הגשת תביעת סיעוד מבוססת על הטענה כי התובע הגיע למצב סיעודי ואינו יכול לתפקד עוד ללא עזרה קבועה. במצב זה אמורה להיכנס לתוקף פוליסת הביטוח הסיעודי שלו, שנועדה לספק לו רשת ביטחון כלכלית. ואולם במקרים רבים, דווקא בדיקת היכולת, שנועדה לאשש את תביעת הסיעוד – מכשילה אותה! במאמר זה נסביר מהי בדיקת ADL ומדוע קריטי להתכונן אליה מראש בעת הגשת תביעת סיעוד.
בבסיס כל תביעת סיעוד עומדת נקודת מוצא שאומרת שהתובע הגיע למצב סיעודי, כלומר – הוא אינו יכול עוד לתפקד בכוחות עצמו, וחייב עזרה או השגחה קבועה. מצב זה יכול לנבוע מאחד משני קריטריונים – ודי באחד מהם כדי לבסס תביעת סיעוד. קריטריון אחד להגשת תביעת סיעוד, שהוא הפחות נפוץ מבין השניים, הוא מצב המוגדר 'תשישות נפש'. מצב זה, שנובע מהתדרדרות קוגנטיבית-מנטלית בשל דמנציה, אלצהיימר וכדומה, גורם לליקויים בהתמצאות ובכושר השיפוט. כתוצאה מכך האדם עלול להוות סכנה לעצמו או לאחרים, והוא נדרש להשגחה קבועה. להגשת תביעת סיעוד על בסיס תשישות נפש נדרש אבחון ואישור מומחה – נוירולוג, פסיכיאטר או פסיכוגריאטר, והיא אינה דורשת בדיקות גופניות אחרות.
על אף שניתן, כאמור, להגיש תביעת סיעוד על רקע תשישות נפשית, מרבית תביעות הסיעוד מוגשות בסיס הקריטריון השני, שהוא התדרדרות תפקודית. להבדיל מתביעת סיעוד על רקע תשישות נפש, במקרה של תביעת סיעוד על רקע התדרדרות תפקודית, אין די באישור מומחה מטעם התובע, אלא הוא נדרש להוכיח לגורם מטעם חברת הביטוח כי הוא נזקק לעזרה קבועה במרבית פעולות היומיום שלו.
תהליך ההוכחה והאישור לצורך תביעת סיעוד על בסיס ירידה תפקודית מתבצע באמצעות מבחן תלות הידוע בשם ADL – Activities of Daily Living . מבדק זה קובע באיזו מידה תלוי התובע בעזרת הזולת בביצוע שש פעולות יומיות בסיסיות. המבחן בודק האם הוא מסוגל בעצמו וללא עזרה – לאכול, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לנוע בביתו, לשכב ולקום ולשלוט בעשיית הצרכים. ככל שהבדיקה מעלה שמגיש תביעת הסיעוד נזקק לעזרה רוב הזמן בלפחות שלוש מתוך שש הפעולות הכלולות במבדק, הוא יוגדר כסיעודי. אך אם יתברר שהוא מסוגל לבצע באופן עצמאי, גם אם במאמץ, את רוב הפעולות, הדבר יגרום לדחיית תביעת הסיעוד שלו.
מי שמבצעים מבדקי ADL לצורך תביעות סיעוד הם גורמים רפואיים מטעם חברת הביטוח עצמה. מצב זה כורך בחובו ניגוד עניינים מובנה בין מגיש תביעת הסיעוד לבין חברת הביטוח שנדרשת לשלם אותה. התוצאה עלולה להיות הפעלה של קריטריונים מצמצמים ומחמירים בעת ביצוע מבדק ADL. כך, למשל, הקריטריון של אכילה עצמאית במסגרת מבדק ADL מתייחס לפעולת האכילה נטו – כלומר רק להבאת המזון לפה, מבלי לקחת בחשבון את כל השלבים המקדימים של הכנת המזון והגשתו. בנוסף, מבדק ADL עלול להגדיר ביצוע עצמאי של המטלה, גם אם היא נעשית במאמץ ניכר, תוך קושי וכאבים, באופן שבוודאי אינו משקף את יכולתו האמיתית של הקשיש בחיי היומיום שלו.
מניסיוננו אנו יודעים שבמקרים רבים, כאשר הקשיש מבצע מבדק ADL, הוא שואף לשמור על כבודו העצמי ולהשביע את רצון הרופא. לכן הוא יוצא מגדרו כדי להצליח בביצוע המשימות, מבלי להבין שבכך הוא למעשה מכשיל את תביעת הסיעוד שלו-עצמו. מסיבה זו, כחלק מהשירות של 'מגן מומחים', אנו מקפידים לבצע תדריך מוקדם לקשיש ולבני משפחתו לפני ביצוע מבדק ADL, במטרה להכין אותם לקראת הצפוי במבדק זה. ההכנה המוקדמת למבדק ADL מבטיחה כי הוא ישקף את מצב הקשיש לאשורו ויסייע בביסוס תביעת הסיעוד שלו.
למידע נוסף:
תשוש נפש הגדרת "תשוש נפש" מתייחסת למצב המאופיין בליקוי קוגניטיבי ובהידרדרות ביכולת קבלת החלטות, כולל אובדן זיכרון, דיסאוריינטציה, בלבול וקושי בתקשורת ובהבנה.
מבחן מיני מנטל (MMSE) מבחן מיני מנטל (MMSE) הינו כלי נפוץ להערכה קוגניטיבית של חולים ומטופלים. הבדיקה, שנערכת על ידי אנשי מקצוע
מצב סיעודי הגעה לנקודה בה נדרש טיפול ממושך במוסד סיעודי היא חשש אמיתי ומבוסס עבור אנשים רבים. למרות שהנושא נתפס בטעות ככזה
בדקו את זכאותכם למימוש תביעה סיעודית ללא עלות!
" הפרטים והמידע שאתה מוסר ייאספו ויישמרו במאגרי החברה וישמשו בין היתר לצורך יצירת קשר עימך והצעת שירותי החברה לך, בהתאם למדיניות הפרטיות.
* השימוש במידע המופיע באתר אינו תחליף לקבלת ייעוץ מקצועי או אחר והסתמכות האמור בו היא באחריות המשתמש בלבד. השירות אינו משפטי.
חברת מימוש זכויות מתמחה במתן שירותים למיצוי זכויות סיעודית ותביעות סיעוד מול חברות הביטוח.