אתם או בן משפחתכם מתמודדים עם מצב סיעודי או נכות?
לבדיקת זכאות והגשת תביעות למימוש זכויות, השאירו פרטים:
" הפרטים והמידע שאתה מוסר ייאספו ויישמרו במאגרי החברה וישמשו בין היתר לצורך יצירת קשר עימך והצעת שירותי החברה לך, בהתאם למדיניות הפרטיות.
" הפרטים והמידע שאתה מוסר ייאספו ויישמרו במאגרי החברה וישמשו בין היתר לצורך יצירת קשר עימך והצעת שירותי החברה לך, בהתאם למדיניות הפרטיות.
כאשר אדם עובר התדרדרות במצבו הבריאותי, הקוגנטיבי או הנפשי, עלולות להיות לכך השלכות משמעותיות על יכולתו לתפקד ללא עזרה, לעבוד ולהתפרנס בכבוד. במקרה כזה יכולה לעמוד לזכותו קצבת סיעוד מחברת הביטוח. ואולם, למרבה הצער, לא פעם נלווית להתמודדות עם המצב הרפואי גם התמודדות מול חברות הביטוח. התהליך עלול להיות מורכב, ממושך ומלווה בחוסר וודאות. אל תעברו אותו לבד. חברת "מגן מומחים" קמה כדי לסייע לכם במימוש זכויותיכם, בביטוח סיעודי.
ביטוח סיעודי הוא סוג של כיסוי ביטוחי העומד לרשות אזרחי ישראל בשלושה מישורים – לאומי, קבוצתי ופרטי. כיסוי זה נועד לסייע למי שמוצא את עצמו זקוק לשירותי סיעוד. הגדרה זו כוללת אנשים שעקב התדרדרות במצבם הפיזי או הקוגניטיבי הפכו להיות תלויים בעזרה של אחרים כדי לבצע את רוב הפעילויות השגרתיות היומיומיות שלהם, כגון להתלבש, להתרחץ, לאכול ולשתות, להתנייד בבית, לקחת תרופות וכדומה. הביטוח הסיעודי מספק להם תמיכה כלכלית חיונית, ובכך מסייע להם לשמור על איכות חיים סבירה.
רוב האנשים יזדקקו לשירותי סיעוד רק בעת זקנה כאשר הם חווים ירידה משמעותית ביכולות הגופניות או המנטליות שלהם. עם זאת, יש לציין כי גם אנשים צעירים יכולים להגיע למצב סיעודי, למשל עקב מחלה קשה בגיל צעיר. לכן חשוב להדגיש כי הביטוח הסיעודי איננו רק עבור אנשים מבוגרים אלא גם עבור צעירים במצבים דומים, כך שכדאי לשקול לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי, כדי להתכונן לנסיבות בלתי צפויות שעלולות להתרחש בכל גיל. לא רק שהדבר אפשרי אלא אף מומלץ, כי ככל שהגיל צעיר יותר כך הפרמיה נמוכה יותר, ובכל מקרה מדובר בסכום זניח ביחס לתמורה ולשקט הנפשי שהוא מקנה.
קצבת נכות כללית של ביטוח לאומי נועדה לסייע לתושבי ישראל בגיל העבודה שאיבדו חלקית או לחלוטין את יכולת ההשתכרות עקב מצב בריאותי, נכות או תאונה. הקצבה ניתנת כגמלה כספית חודשית חודשי מהמוסד לביטוח לאומי ומטרתה לאפשר למקבליה לקיים אורח חיים תקין. הזכאות לקבלת קצבת נכות כללית מותנית בתושבות ישראלית, גיל עבודה (18 עד גיל פרישה), בירידה של לפחות 50% בכושר ההשתכרות עקב מצב בריאותי, ובקביעת דרגת נכות רפואית של 60% ומעלה, או 40% במקרה של מגבלה חמורה. גובה הקצבה משתנה בהתאם לאחוזי הנכות ונע בין כ-2,500 ש"ח ל-4,300 ש"ח.
להגשת הבקשה לקבלת קצבת נכות כללית יש למלא טופס מקוון או פיזי ולהגישו יחד עם מסמכים רפואיים תומכים. הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי תבחן את התביעה ותקבע את דרגת הנכות והזכאות לקצבה. ניתן לערער על החלטות הוועדה במידת הצורך. במקרה של החמרה במצב, ניתן להגיש בקשה לעדכון הקצבה. מומלץ לשמור את כל המסמכים הרפואיים ולהיעזר בגורמים מקצועיים למילוי הבקשה ולהכוונה לקראת הוועדה.
רבים רוכשים פוליסת ביטוח סיעודי באמצעות חברות ביטוח כדי להיות מוכנים למקרים בהם יהפכו לסיעודיים ויהיו תלויים באנשים אחרים לצורך תפקודם היומיומי השוטף.
הצורך בטיפול סיעודי הוא מצב קשה ורגשי, הן עבור האדם המקבל טיפול והן עבור משפחתו. תהליך הגשת התביעה או רכישת הפוליסה יכול להביא עמו לחץ בשל ההתמודדות עם ההליכים הבירוקרטיים.
ביטוח סיעודי יכול להוות חבל הצלה לאנשים הזקוקים לסיוע בפעולות היום-יום עקב מחלה כרונית או נכות. עם זאת, תהליך התביעה עלול להיות מסובך, וחברות הביטוח עלולות ליצור מכשולים ולעכב את תשלום הפיצויים.
הרמה השנייה של ביטוח סיעודי בישראל היא הביטוחים המוצעים על ידי קופות החולים השונות. למעשה זוהי הפוליסה היחידה המשווקת כיום, לאחר שחברות הביטוח הפסיקו לשווק את הביטוח הסיעודי הפרטי החל מ-2019. מדובר בפוליסה אחידה של כל הקופות, שתנאיה נקבעים בהתאם לגיל המבוטח ובמועד הצטרפותו. חשוב לציין כי כחברים בקופת חולים, יש לכם את הזכות להחליט אם להצטרף לפוליסה שכזאת או לא. אך בהתחשב בכך שאין כיום אופציות אחרות לרכישה – מומלץ מאוד שלא לוותר על כך.
הביטוח הסיעודי המוצע דרך קופות החולים הוא ביטוח קבוצתי, הניתן על ידי חברות הביטוח הפרטיות ולא על ידי קופות החולים עצמן. הפיקוח על פוליסות אלה מתבצע תחת המפקח על הביטוח במשרד האוצר. החל מ-1 בינואר 2017, הרפורמה בביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים לחברי קופות החולים מאפשרת למבוטחים לנוע בחופשיות בין קופות החולים השונות. המשמעות היא שכאשר עוברים מקופת חולים אחת לאחרת, המבוטחים שומרים לעצמם את הזכויות הביטוחיות שהיו קיימות בקופת החולים אותה עזבו ואינם נדרשים לבחון מחדש את מצבם הרפואי.
הרמה השלישית של ביטוח סיעודי בישראל היא כיסוי שנרכש באופן פרטי דרך חברות הביטוח השונות. הפוליסה הפרטית היא חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח, בו המבוטח משלם פרמיה חודשית בתמורה לסכום כסף קבוע. אופציה זו הייתה קיימת עד סוף שנת 2018, אז הופסק שיווקה. עם זאת, מבוטחים שרכשו את הפוליסה וממשיכים לשלם את הפרמיה, שומרים על כל זכויותיהם. כמו כן, היא מתקיימת במקביל לביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים, ובמקרה של מצב סיעודי ניתן לקבל קצבה משני המקורות גם יחד.
על מנת להבטיח עקביות בהגדרת מעמד הטיפול הסיעודי בין חברות הביטוח השונות, קבע המפקח על הביטוח הגדרה ספציפית בשנת 2003. על פי הגדרה זו, אדם זכאי לתגמולי ביטוח סיעודי בשני מצבים. הראשון הוא כאשר אדם מוגדר כחולה סיעודי על פי מבחן ADL. והשני הוא כאשר רופא מומחה מגדיר אדם כמי שנמצא במצב תפקודי ירוד עקב תשישות נפשית.
מימוש זכויות ביטוח סיעודי מול חברות הביטוח כרוך בתהליך ספציפי התלוי בתנאים המפורטים בפוליסה האישית או הקבוצתית. זה יכול לכלול תקופות המתנה ופיצוי שונות, תקופות ביטוח שונות ותשלומי פרמיה משתנים. כדי להתחיל לממש את הזכויות בביטוח סיעודי, על המבוטח להציג מסמכים רפואיים או החלטות מהמוסד לביטוח לאומי המוכיחות כי הוא נמצא במצב סיעודי. בנוסף, ייתכן שיידרשו אישורים וקבלות המתעדים רכישת עזרים רפואיים או שירותי סיעוד, בהתאם לסוג הפוליסה. לבסוף, חשוב לציין כי חברות הביטוח הפרטיות עשויות שלא לקבל את החלטות המוסד לביטוח לאומי והן רשאיות לערוך חקירות משלהן.
בהתאם לתנאי הפוליסה, תגמולי ביטוח סיעודי יכולים להגיע בשתי צורות. הראשונה עשויה להיות תשלום כספי חודשי, ואילו השניה הינה תשלום שנעשה בתמורה לתקבולים בגין עזרים ושירותים המפורטים בהסכם המדיניות. כדי להיות זכאים לביטוח סיעודי, חשוב שהמבוטח או עובדי הסיעוד ישמרו את כל הקבלות המדגימות את ההוצאות הכספיות שנגרמו עקב המצב הסיעודי.
אין זה נדיר שחברות הביטוח מנסות להימנע ממילוי התחייבויותיהן על פי הסכם פוליסה עם המבוטח, בהנמקות שונות. במקרים כאלה, סיוע של חברה מקצועית המתמחה במימוש פוליסת סיעוד יכול להיות יקר מפז. חברות אלה יכולות לסייע להבטיח כי זכויותיו המשפטיות של המבוטח מוגנות ושהוא מקבל את מלוא הפיצויים המגיעים לו. למרבה הצער, מבוטחים רבים מוותרים ואינם נלחמים על זכויותיהם, מה שמוביל להפסד של אלפי שקלים אותם יכלו לקבל.
לצורך מימוש זכויות קצבת נכות כללית בביטוח לאומי, יש למלא טופס בקשה הנמצא באתר הביטוח הלאומי. ניתן למלא ולהגיש את הבקשה באופן מקוון או באמצעות מילוי ידני והגשה לסניף ביטוח לאומי הקרוב אליכם. התביעה כוללת פרטים אישיים, פרטים על מקום העבודה ועל נסיבות המצב הרפואי והמגבלות התפקודיות הנובעות ממנו. לבקשה זו יש לצרף מסמכים רפואיים להוכחת הפגיעה או המוגבלות כמו חוות דעת רופא מומחה, הוכחות על טיפולים וכדומה. השלב הבא הינו ועדה רפואית מטעם ביטוח לאומי, אשר תעריך את אחוזי הנכות והפגיעה בכושר העבודה ותקבע את דרגת הנכות. במידה ובהמשך תחול החמרה במצבכם, ניתן להגיש לביטוח לאומי בקשה להגדלת הקצבה.
כדי שתהליך מימוש זכויות קצבת הנכות מול ביטוח לאומי יהיה אפקטיבי, מומלץ לשמור כל מסמך רפואי שנוגע לפגיעה בבריאותכם ובכושר העבודה שלכם, כמו דו"חות אשפוז, חוות דעת רפואיות, סיכומי טיפול וכדומה.
חשוב לדעת כי ביטוח לאומי בוחן את התביעות בקפידה ולעיתים רבות דוחה אותן בשל חוסר הוכחות מספקות או נימוקים חלשים. לכן, ניסיון מקצועי של מומחים למימוש זכויות, שיודעים כיצד לבסס תביעה לקצבת נכות באופן מדוייק ומשכנע, יכול לעשות את כל ההבדל בין דחייה לבין קבלת הקצבה שמגיעה לכם.
באתר מימוש זכויות תוכלו לממש תביעת ביטוח סיעודי מול חברות הביטוח.
זכה בתביעת סיעוד
בסכום כולל: 270,000 ש"ח
זכה בתביעת סיעוד
בסכום כולל: 134,190 ש"ח
זכה בתביעת סיעוד
בסכום כולל: 273,480 ש"ח
בדקו את זכאותכם למימוש תביעה סיעודית ללא עלות!
" הפרטים והמידע שאתה מוסר ייאספו ויישמרו במאגרי החברה וישמשו בין היתר לצורך יצירת קשר עימך והצעת שירותי החברה לך, בהתאם למדיניות הפרטיות.
* השירות אינו משפטי. המידע המופיע באתר אינו תחליף לקבלת ייעוץ מקצועי או להתייעצות עם עורך דין