האם יש קשר בין ביטוח לאומי לביטוח סיעודי?

על אף שגם הביטוח הלאומי וגם חברות הביטוח מבצעים את 'מבחן היכולת' לקביעת רמת התפקוד של אדם סיעודי, הכרה של ביטוח לאומי לא בהכרח מזכה בקצבת סיעוד. הסבר למה זה קורה וכיצד ניתן למנוע זאת – בכתבה שלפניכם.

קצבת סיעוד

קצבת סיעוד: תמיכה כספית חיונית לבני המשפחה הקשישים שלכם

האם יש לכם בן משפחה מבוגר שתפקודו הפיזי או המנטלי התדרדר באופן דרמטי לאחרונה? האם הוא כבר אינו יכול לבצע בעצמו את רוב הפעולות היומיומיות שלו? אם עניתם בחיוב, ייתכן מאוד שיקירכם עונה על ההגדרה 'מצב סיעודי', אשר יש לו השלכות רבות. שתיים מהן חשובות לענייננו – קבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי וכן קבלת קצבת סיעוד מחברת הביטוח.
נתחיל עם גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי. זו, כידוע, רחוקה מלענות על הצרכים, וניתנת בדמות גמלה כספית צנועה וכן שעות עזרה. קצבת סיעוד מחברת הביטוח, מאידך, עשויה להכניס עוד אלפי שקלים בחודש – תוספת חיונית לנוכח ההוצאות ההולכות וגדלות ככל שנדרשת יותר עזרה בתשלום.
כדי לקבל את קצבת הסיעוד על הפונה לעמוד בשני תנאים:
1. קיומה של פוליסת ביטוח סיעודי בתוקף.
2. מצב סיעודי של המבקש, כפי שמאובחן ב'מבחן יכולת' רשמי כהגדרתו בחוק.

הכירו את מבחן היכולת ADL – המבחן שקובע מצב סיעודי

על פי רוב, לבני המשפחה ברור לחלוטין כי הקשיש כבר אינו מסוגל לדאוג בעצמו לצרכיו הבסיסיים, או שמצבו המנטלי התדרדר עד שהוא אינו מודע למעשיו ואף עלול לסכן את עצמו ו/או את הסובבים אותו. אבל ההתרשמות של המשפחה, מדוייקת ואמינה ככל שתהיה, אינה מספיקה לקביעת מצב סיעודי. לצורך כך נדרשת קביעה רשמית של גורם רפואי מתאים – פסיכוגריאטר או נוירולוג למצב סיעודי על רקע קוגנטיבי, ו'מבחן יכולת' למצב סיעודי על רקע תפקודי. מבחן זה בודק את היכולת של הפונה לבצע בעצמו וללא עזרה שש פעולות יומיומיות בסיסיות, כמו אכילה ושתיה, לבישת בגדים ופשיטתם, רחצה וכדומה. פעולות יומיות פשוטות אלו הופכות להיות מטלה כמעט בלתי אפשרית לאדם הסיעודי. כאשר המבחן מצביע על כך כי לפחות שלוש מתוכן דורשות על פי רוב עזרה של אדם נוסף, מצבו של הפונה יוגדר כמצב סיעודי.

איך קורה שהביטוח הלאומי מכיר במצב סיעודי והביטוח לא?

פעם אחר פעם נתקלים הצוותים של 'מגן מומחים', המתמחים בביטוח סיעודי, במקרים דוגמת זה של משפחת ג' מהצפון: "אבא הזדקן מאוד בשנה האחרונה, וכמעט לא מסוגל לעשות שום דבר לבד. פנינו לביטוח הלאומי, הגיע רופא מטעמם, עשה לאבא את כל הבדיקות, ראה שהוא לא מסוגל לקום מהמיטה לבד, לא מצליח ללבוש מכנסיים, הולך בבית רק עם עזרה שלנו – וקיבלנו אישור על כך שהוא סיעודי. אבל כשהגשנו תביעה לחברת הביטוח כדי לקבל קצבת סיעוד, הרופא שהגיע מטעמם לעשות את אותה בדיקה, ממש היקשה וניסה להראות כאילו אבא כן עושה את הדברים. למשל – הוא הזיז לו את ההליכון כדי לראות אם אבא יעשה כמה צעדים אליו, ועוד דברים מסוג זה. בסופו של דבר התביעה שלנו נדחתה".

קצבת סיעוד

ליווי של מומחים כל הדרך עד לקבלת קצבת הסיעוד

כאמור, מצב זה אינו זר ל"מגן מומחים". הרופאים שנשלחים מטעם חברת הביטוח, כך הם מסבירים, מייצגים את האינטרסים שלה. לכאורה, הבדיקות המכשילות מיועדות למנוע מתחזים, אך בפועל הן מקשות ומכשילות דווקא את הפונים התמימים. הדרך הבטוחה ביותר להימנע מכך היא להיעזר בשירות של 'מגן מומחים', אשר ילווה אתכם לאורך כל הדרך, כולל הכנה לבדיקה הרפואית, באופן כזה שהיא תעמוד בקריטריונים לקבלת קצבת הסיעוד המיוחלת.

למידע נוסף:

תשוש נפש

תשוש נפש הגדרת "תשוש נפש" מתייחסת למצב המאופיין בליקוי קוגניטיבי ובהידרדרות ביכולת קבלת החלטות, כולל אובדן זיכרון, דיסאוריינטציה, בלבול וקושי בתקשורת ובהבנה.

מצב סיעודי

מצב סיעודי הגעה לנקודה בה נדרש טיפול ממושך במוסד סיעודי היא חשש אמיתי ומבוסס עבור אנשים רבים. למרות שהנושא נתפס בטעות ככזה