מצב סיעודי הגעה לנקודה בה נדרש טיפול ממושך במוסד סיעודי היא חשש אמיתי ומבוסס עבור אנשים רבים.
חברת מימוש זכויות מתמחה במתן שירותים למיצוי זכויות סיעודית ותביעות סיעוד מול חברות הביטוח.
תפריט
מיהו חולה סיעודי וכיצד הוא מוגדר ככזה? כשמדובר בביטוח סיעודי, לעתים קרובות יש בלבול סביב ההגדרה של חולה סיעודי. זאת בשל ההבחנה הלא ברורה בין מה מהווה מצב סיעודי לבין מה שלא. במאמר זה נבחן את חשיבות ההכרה באדם כמטופל סיעודי וכיצד היא נקבעת.
בניגוד לדעה הרווחת, אדם אינו חייב להיות מרותק למיטה או לכסא גלגלים כדי להיחשב לחולה סיעודי. ההגדרה של מטופל סיעודי מתחלקת לשתי קטגוריות: תלות פיזית ותלות קוגניטיבית, הידועה גם בשם "תשישות נפשית". אדם יכול להיחשב כחולה סיעודי אם הוא עונה על מספר מסוים של תנאים, גם אם לא כולם.
אדם יכול להיחשב כמטופל סיעודי על בסיס פיזי אם הוא אינו מסוגל לבצע שלוש פעולות או יותר של חיי היומיום כגון רחצה, לבישת בגדים, אכילה, תנועה ושימוש עצמאי בשירותים. משמעות הדבר היא שגם אם האדם אינו מרותק למיטה או לכיסא גלגלים, הוא עדיין עשוי להיחשב כמטופל סיעודי אם הוא מתקשה לבצע את הפעילויות היומיומיות הבסיסיות הללו.
אדם יכול להיחשב כמטופל סיעודי על בסיס קוגניטיבי אם הוא אינו מסוגל לבצע תפקודים קוגניטיביים מסוימים, כגון שימוש תקין בזיכרון, קבלת החלטות, תקשורת וניהול כספים. סוג זה של מצב סיעודי מכונה בדרך כלל "תשישות נפשית".
קביעת זכאותו של אדם כחולה סיעודי נעשית על ידי חברות הביטוח, בשיתוף אנשי מקצוע בתחום הרפואה. חברת הביטוח תעריך את יכולותיו הגופניות והקוגניטיביות של האדם ותקבע אם הן עומדות בקריטריונים לטיפול סיעודי.
הערכת התלות הפיזית היא קריטית בקביעה אם אדם כשיר להיות מטופל סיעודי. השיטה הנפוצה ביותר להערכה זו היא מבחן הערכת תלות. במהלך הבדיקה, האדם מתבקש לבצע סדרה של משימות שגרתיות יומיומיות כגון הליכה ללא סיוע, כניסה ויציאה מהמיטה, אכילה ושתייה עצמאית, שליטה על שלפוחית השתן והמעיים, רחצה עצמאית והתלבשות ללא סיוע.
ברוב המקרים, אם האדם אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מהמשימות המפורטות, הוא נחשב כמטופל סיעודי. ככל שהאדם מתקשה יותר בביצוע המשימות, כך ההכרה שלו כחולה סיעודי תהיה בטוחה יותר. חשוב להדגיש כי במהלך ההערכה, על הפרט להציג ייצוג מדויק של קשייו ולא לנסות להסתיר את מגבלותיהם מתוך בושה או מבוכה. הערכה מדויקת תבטיח שהאדם יקבל את הטיפול והתמיכה המתאימים.
הקטגוריה השנייה המזכה אדם בטיפול סיעודי היא תשישות נפשית, כולל אנשים שאינם מסוגלים לבצע בבטחה ובאופן עצמאי פעילויות יומיומיות עקב ירידה ביכולת הקוגניטיבית וזקוקים לפיכך להשגחה כדי לשמור על הבטיחות שלהם ושל הסובבים אותם. אנשים עם אלצהיימר וצורות אחרות של דמנציה נופלים לעתים קרובות תחת קטגוריה זו.
הערכת התפקוד המנטלי
מבחן "מיני מנטל", שנערך על ידי פסיכוגריאטר או נוירולוג, משמש לקביעת זכאותו של אדם לטיפול סיעודי על סמך תשישות נפשית. מבחן זה מעריך יכולות קוגניטיביות שונות כולל אוריינות, התמצאות בזמן ובמרחב, מודעות לביטחון אישי, זיכרון לטווח קצר וארוך, מיומנויות אריתמטיות בסיסיות, הבעה בעל פה ובהירות הדיבור, יכולת לעקוב אחר הוראות ויכולת להעתיק ציורים פשוטים. הציון הכולל במבחן זה משקף את מידת הפגיעה הקוגניטיבית.
יחד עם זאת, ראוי לציין כי תפקוד גופני אינו גורם מכריע. גם אם אדם סובל מתפקוד גופני תקין, הוא עדיין יכול להיחשב מותש נפשית וזכאי לסיוע סיעודי. עובדה זו מדגישה את החשיבות של הערכת התפקוד הגופני והקוגנטיבי בעת קביעת הזכאות לטיפול סיעודי.
תהליך הכרה כחולה סיעודי יכול להיעשות באמצעות הגשת תביעת סיעוד למוסד לביטוח לאומי או לחברת ביטוח פרטית. על פי חוק הסיעוד, אדם יכול לפנות לביטוח הלאומי לקבלת גמלת סיעוד. המוסד לביטוח לאומי מגדיר רמות זכאות שונות על סמך מספר גורמים, לרבות מצב תפקודי, הכנסה קיימת וקריטריונים המפורטים בחוק. קבלת הכרה כחולה סיעודי באמצעות המוסד לביטוח לאומי עשויה לסייע בתביעתו של האדם לחברת ביטוח פרטית.
חשוב לציין כי לחברות הביטוח הפרטיות יש מערכת תנאים ופוליסות משלהן הקובעים את הזכאות לקצבת סיעוד ביטוחית. אדם עשוי להיות מוכר כחולה סיעודי על ידי המוסד לביטוח לאומי, אך אינו זכאי להטבות באמצעות חברת ביטוח פרטית.
בכך, תהליך ההכרה כחולה סיעודי כרוך במספר גורמים ושיקולים, ויכול להשתנות בהתאם לשאלה אם ההכרה מבוקשת דרך הביטוח הלאומי או דרך חברת ביטוח פרטית.
למאמרים נוספים:
מצב סיעודי הגעה לנקודה בה נדרש טיפול ממושך במוסד סיעודי היא חשש אמיתי ומבוסס עבור אנשים רבים.
תביעות סיעוד רטרואקטיביות – האם זה אפשרי? תביעות סיעוד מופנות מטעמם של חולים סיעודיים כלפי שני גופים.
תביעת ביטוח סיעודי – הביטוח לא עומד בציפיות? הסבר מלא להגנה על זכויותיך הבנת האתגרים והעלויות של
בדקו את זכאותכם למימוש תביעה סיעודית ללא עלות!
" הפרטים והמידע שאתה מוסר ייאספו ויישמרו במאגרי החברה וישמשו בין היתר לצורך יצירת קשר עימך והצעת שירותי החברה לך, בהתאם למדיניות הפרטיות.
* השימוש במידע המופיע באתר אינו תחליף לקבלת ייעוץ מקצועי או אחר והסתמכות האמור בו היא באחריות המשתמש בלבד. השירות אינו משפטי.
חברת מימוש זכויות מתמחה במתן שירותים למיצוי זכויות סיעודית ותביעות סיעוד מול חברות הביטוח.