מצב סיעודי

הגעה לנקודה בה נדרש טיפול ממושך במוסד סיעודי היא חשש אמיתי ומבוסס עבור אנשים רבים. למרות שהנושא נתפס בטעות ככזה המשפיע רק על קשישים ועל האוכלוסייה הבוגרת, המציאות היא שהימצאות במצב סיעודי חורגת משאלות של גיל. ביטוח סיעודי הוא קטגוריה חשובה ולעיתים נפרדת בענף ביטוחי הבריאות, שכן הוא מציב אתגרים ייחודיים ומורכבים הספציפיים למצבים אלה. 

למעשה, ישנם גורמים רבים ושונים שיכולים להביא לכך שאדם יזדקק לטיפול ממושך, מה שמחייב אנשים בכל הגילאים, כולל ילדים, לשקול לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי.
לפני שנעמיק בנושא ביטוח סיעודי, הבה נגדיר תחילה למה בדיוק הכוונה ב"מצב סיעודי". 

אדם נחשב לחולה סיעודי כאשר הוא לא יכול לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות וזקוק לסיוע והשגחה צמודה. מבחן ADL משמש לקביעת מעמדו של אדם כחולה סיעודי. הבדיקה כוללת בחינה של שישה מדדים ליכולתו של הפרט לבצע פעולות יומיומיות שגרתיות.
ניתן להגדיר עוד את מעמדו של אדם כחולה סיעודי בשני מישורים: תפקודי וקוגניטיבי. ברמה התפקודית, אדם נחשב לחולה סיעודי אם הוא לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות בסיסיות וזקוק לעזרה והשגחה צמודה. מבחן ADL משמש לקביעת מעמדם בהקשר זה. ברמה הקוגניטיבית, נלקחת בחשבון גם יכולתו של המטופל להבין ולמלא אחר הוראות.

על אודות מבחן ADL:

מבחן ה-ADL (לבחינת פעילויות יום יומיות) מודד שש פעולות חשובות הקובעות את רמת העצמאות והיכולת של האדם לבצע משימות יומיומיות ללא סיוע. שש פעולות אלו הן:

  • תנועה בסיסית: הכוונה היא ליכולת של אדם לנוע ממצב אחד למשנהו, כגון קימה ממצב של שכיבה למצב של ישיבה או מעבר ממצב של ישיבה למצב של עמידה. זה כולל מעבר מכיסא, כולל כיסא גלגלים, או מעבר של קימה מהמיטה.
  • הלבשה: הלבשה כרוכה ביכולת של אדם להתלבש ולהתפשט באופן עצמאי, כולל לבישה והסרה של פריטי לבוש. עבור אנשים עם איבר קטוע, מוערכת גם יכולתם להרכיב את הגפות המלאכותיות.
  • רחצה: בדיקה זו מודדת את יכולתו של אדם להתקלח בכוחות עצמו, החל מכניסה למקלחת ועד לביצוע כל פעולות הרחצה ויציאה מהמקלחת.
  • תזונה: בדיקה זו מתמקדת ביכולתו של האדם לאכול באופן עצמאי, תוך התעלמות מהמרכיב של הכנת מזון והגשתו.
  • שליטה בסוגרים: אחד התחומים הבעייתיים ביותר במצב סיעודי הוא השליטה של האדם בסוגרים שלו. בדיקה זו מעריכה את הצורך של האדם בקטטר או במוצרי ספיגה עקב חוסר השליטה שלו על יציאות ומתן שתן..
  • ניידות: הכוונה היא ליכולת של אדם לנוע ממקום אחד לאחר באופן עצמאי, ללא תמיכה של אחרים. אדם הזקוק להליכון או למקל הליכה אינו נחשב נכה על פי בדיקה זו, בעוד שאדם הזקוק לסיוע בתנועה מפני שלא יכול לבצע זאת בעצמו, נחשב למטפל סיעודי.

חשוב לציין שלצורך מבחן ה-ADL,  מספיק שאדם יזדקק לסיוע מאחרים במשך למעלה מחצית מהזמן עבור כל פעולה נתונה. בנוסף, רוב הפוליסות בשוק כיום דורשות היעדר תפקוד ב-3 או 4 מתוך שש הפעולות על מנת לקבל קצבה.

תשישות נפשית

במישור השכלי-קוגניטיבי, תפקוד ובריאות לקויים כתוצאה מתשישות נפשית יכולים לשחק תפקיד גם בקביעת הצורך של האדם בטיפול סיעודי. הדבר נקבע ע"י רופא בעל מומחיות בתחום ויכול להיגרם ממצבים כמו אלצהיימר או דמנציה. מדובר בירידה בפעילות הקוגניטיבית וביכולת האינטלקטואלית של המבוטח, לרבות חוסר תובנה ושיפוט, ירידה בזיכרון, הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך, והעדר יכולת התמצאות בזמן ובמרחב אשר דורשים השגחה וסיוע רוב הזמן במהלך היום.
זקנה היא הסיבה השכיחה ביותר לכך שאדם מגיע למצב סיעודי. 

אף על פי כן, ישנם שני דברים מפתיעים בהקשר זה שיש לתת עליהם את הדעת. ראשית, תהליך ההזדקנות עצמו אינו גורם ישיר לכך שאדם זקוק לטיפול סיעודי. עם זאת, ככל שאנשים מתבגרים, גדלים הסיכונים לפתח מצבים פיזיים ורפואיים, מה שמוביל לצורך בטיפול ועמידה בקריטריונים למצב סיעודי. שנית, בעוד ששלושים ושניים אחוזים מבני השמונים ומעלה נחשבים מוגדרים כסיעודיים, רק שישה אחוזים מהאנשים בגילאי שישים וחמש ועד שבעים וארבע נמצאים ברמת תפקוד הדורשת טיפול סיעודי.

ביטוח סיעודי לצעירים

המצב הסיעודי של אנשים קשישים יכול לעתים קרובות להיות תוצאה של שילוב מורכב של ליקויים רפואיים והתפתחות של מחלות כרוניות, כגון אלצהיימר, דמנציה או פרקינסון. מצבים אלו נגרמים בעיקר מתהליך ההזדקנות הטבעי והתנוונות של מערכות גופניות שונות. עם זאת, לא רק קשישים נמצאים בסיכון להזדקק לטיפול ממושך. כתוצאה מכך, גם צעירים וגם ילדים צריכים לקבל גישה לפוליסות ביטוח סיעודי.

ישנם מספר גורמים שיכולים לתרום לצורך בטיפול סיעודי אצל צעירים. גורם אחד כזה הוא מחלות קשות. למרבה הצער, מחלות קשות עלולות להשפיע על אנשים בכל הגילאים, כולל צעירים וילדים. מגוון המחלות הקשות שעלולות להביא למצבים סיעודיים עצום, ויכול לכלול סוגים שונים של סרטן, מחלות נדירות ומצבים שונים אחרים העלולים להגביל בעקיפין או במישרין את יכולתו של אדם לבצע פעולות יומיומיות ולדרוש סיוע והשגחה שוטפים. במקרים מסוימים, המצב הסיעודי עשוי להיות זמני בלבד, למשל במהלך טיפול במחלה, אך במקרים אחרים הוא עלול להפוך למצב קבוע עקב ההשפעות ארוכות הטווח של המחלה והטיפולים בה.
גורם נוסף שיכול לתרום לצורך בטיפול סיעודי הוא אירוע טראומטי ופתאומי, כמו שבץ מוחי או התקף לב. אירוע כזה הוא לא בלעדי לקשישים, והפך נפוץ יותר בשנים האחרונות בקרב אנשים בגיל העבודה וצעירים, כתוצאה מגורמי לחץ הנובעים מאורח החיים המודרני. ההשפעה של אירועים כאלה יכולה לנוע בין צורך זמני בטיפול סיעודי, ועד למצב קבוע.

ניתוחים יכולים גם הם לתרום לצורך בטיפול סיעודי, בין אם באופן זמני או קבוע. לדוגמה, מי שעבר ניתוח גדול עשוי להזדקק לסיוע והשגחה שוטפים במהלך תקופת ההחלמה שלו, שיכולה להימשך מספר שבועות ואף חודשים. הדבר עלול לגרום להוצאות ועלויות משמעותיות עבור טיפולים וליווי, וככל הנראה יוביל למצב סיעודי.
בנוסף למגבלות הפיזיות, מגבלות נפשיות או קוגניטיביות יכולות לגרום גם לצורך בטיפול סיעודי. 

דוגמה אחת היא תשישות נפשית, שיכולה לנבוע מפגיעה לא פיזית במוח. אדם עם תשישות נפשית עשוי שלא להיות מסוגל לבצע פעולות יום יומיות, גם אם נראה שהוא מסוגל לכך מבחינה פיזית. במקרים כאלה, ייתכן שיידרש אישור רפואי מרופא מומחה לבריאות הנפש כדי להוכיח את מצבו של החולה. אנשים הסובלים מתשישות נפשית עלולים לחוות מגוון קשיים, לרבות פגיעה בהבנה, ירידה ביכולות האינטלקטואליות, בעיות זיכרון, חוסר התמצאות ועוד.

מצב סיעודי - עמדת חברות הביטוח

בכל הנוגע לנקודת המבט של החברות השונות בתחום הביטוח על מצבי סיעוד, לפיקוח על הביטוח מטעם משרד האוצר יש סמכות לאשר לחברות הביטוח לשחרר או להחמיר את הקריטריונים להגדרת מצב סיעודי. לדוגמה, רוב חברות הביטוח יכירו באדם כמי שנמצא במצב סיעודי אם הוא לא יכול לבצע שלוש פעולות יום יומיות מבין שש הפעולות המוגדרות במבחן ADL. חברות ביטוח עשויות גם להגדיר קריטריונים נוספים, כמו זיהוי של מי שמרותק לכיסא גלגלים כ"חסר תנועה" לצורך הגדרתו של המצב הסיעודי, גם אם הוא למעשה מסוגל להסתובב באופן עצמאי.

לסיכום

מצב סיעודי אצל קשישים יכול להיגרם כתוצאה משילוב מורכב של ליקויים רפואיים, מחלות ניווניות כמו פרקינסון, אלצהיימר או דמנציה, וגורמים חיצוניים שונים כמו נפילות, חולשה כללית, ניתוחים ועוד. עם הגיל, גם הסיכונים וגם השכיחות להגיע למצב סיעודי עולים באופן משמעותי. עם זאת, קשישים אינם הקבוצה הדמוגרפית היחידה המצויה בסיכון להגיע למצב סיעודי, ויש צורך בפוליסות ביטוח סיעודי אף לצעירים.

 
מחלות קשות, אירועים טראומטיים ופתאומיים, ניתוחים ותשישות נפשית עלולים להוביל למצב סיעודי. מגוון המחלות הקשות שעלולות לגרום לאדם להזדקק לטיפול סיעודי הוא רחב ומגוון, כולל סוגים שונים של סרטן והטיפול בהם, ועד למחלות נדירות יותר המגבילות במישרין או בעקיפין את יכולתו של האדם לבצע פעולות יומיומיות. אירועים טראומטיים כמו שבץ מוחי או התקפי לב יכולים גם הם להוביל למצב סיעודי, כאשר מספר גדל והולך של אנשים צעירים יותר נופלים קורבן לאירועים כאלה כתוצאה מלחץ וגורמים הקשורים באורח החיים שלהם. ניתוחים יכולים לגרום למצבי סיעוד זמניים או קבועים, בהתאם להצלחת הניתוח, נוכחותם של סיבוכים ומשך תהליך ההחלמה. תשישות נפשית, הנובעת מפגיעה קוגניטיבית, עלולה להוביל גם למצב סיעודי, גם אם אדם מסוגל לבצע פעולות בסיסיות בחיי היומיום.

 

לפי החוק הישראלי, לפיקוח על הביטוח של משרד האוצר יש סמכות להסמיך חברות ביטוח להתאים את הקריטריונים שלהן להגדרת מצב סיעודי. רוב חברות הביטוח מגדירות מצב סיעודי כאדם שאינו מסוגל לבצע 3 פעולות בחיי היומיום. עם זאת, חלק מחברות הביטוח התאימו קריטריונים כדי לכלול ניואנסים קלים יותר ולהקל על אנשים להכיר כזקוקים לטיפול סיעודי. כך למשל, חלק מחברות הביטוח רואות באדם מרותק לכיסא גלגלים כמוגבל תנועה, גם אם הוא מסוגל להתנייד באופן עצמאי.
לסיכום, הצורך בטיפול סיעודי יכול לנבוע ממספר רב של גורמים ויכול להשפיע על אנשים בכל הגילאים, מקשישים ועד ילדים. לאנשים פרטיים חשוב לשקול את הצורך בפוליסות ביטוח סיעודי כדי להגן על עצמם ועל יקיריהם מפני הנטל הכלכלי שעלול להתלוות למצב סיעודי. הבנת הקריטריונים שנקבעו על ידי חברות הביטוח להגדרת מצב סיעודי יכולה לעזור לאנשים לתכנן את העתיד ולהבטיח שהם מוכנים לכל צורך סיעודי פוטנציאלי.

אודותנו

אנו החברה המובילה בישראל בסיוע ללקוחות פרטיים לממש את זכויותיהם הביטוחיות בתחום הביטוח הסיעודי. אזרחים רבים בישראל עורכים פוליסות ביטוח סיעודי, אך כשמגיע הזמן להשתמש בהן, נתקלים לא פעם במכשולים וקשיים בקבלת הפיצויים המגיעים להם. נושאים אלו יכולים לנבוע מחוסר הבנה של זכויותיהם, מבירוקרטיה סוחפת או מניצול מצב של חברות ביטוח.


לצוות המקצוענים שלנו ניסיון ומומחיות רב בתחום, המטפל בכל חודש בלמעלה מ-100 תביעות ביטוח באחוזי הצלחה גבוהים. לחברה 200 עובדים הפרוסים על פני ארבעה משרדים, המעניקים תמיכה אישית ומקצועית לאורך תהליך התביעה, החל בהדרכה לאיסוף ניירת רפואית וסיוע במילוי טפסים, עובר בהדרכה והכוונה להערכות תפקודיות וכלה במעקב שוטף מול חברת הביטוח ועוד. אנו פועלים על בסיס "לא משלמים אלא אם כן מנצחים". השירותים הניתנים על ידינו אינם מוגדרים כשירות ייעוץ או משפטי.

 

לעוד מאמרים בתחום:

קצבת סיעוד

מה זה קצבת סיעוד? קצבת סיעוד ניתנת למי שנמצא במצב סיעודי. לרוב מדובר באנשים מבוגרים אך לא רק. קצבת סיעוד

קרא עוד »
ביטוח סיעודי פרטי

ביטוח סיעודי פרטי פוליסת ביטוח סיעודי היא חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח. פוליסה זו מעניקה הגנה כלכלית למבוטח במקרה של

קרא עוד »