ארבע המלצות לחברי 'כללית מושלם' בנוגע להגשת תביעת סיעוד

אתם חברים ב'כללית מושלם'? מן הסתם קיבלתם את המלצת הקופה להצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי שהיא מספקת לחבריה. אתם גם זוכרים ודאי עד כמה ההצטרפות הייתה פשוטה וקלה. אך מה קורה כאשר אתם מגיעים למצב סיעודי ומגישים תביעת סיעוד? הנה ארבע המלצות איך כדאי לעשות זאת.

תביעת סיעוד

4 המלצות לחברי 'כללית מושלם' בנוגע להגשת תביעת סיעוד

  1. אספו מסמכים רפואיים – תביעת סיעוד מוגשת כאשר אדם שיש לו ביטוח סיעודי בתוקף מגיע למצב שבו הוא נזקק לעזרה קבועה בהתנהלותו היומיומית. למה הכוונה? כל אחד מאיתנו שמתפקד באופן תקין, מסוגל לטפל בעצמו בדברים הבסיסיים – לאכול, להתלבש, להתרחץ, להסתובב בבית, ללכת לשירותים וכדומה. במצבים שבהם יש התדרדרות מנטלית, גופנית או שתיהן גם יחד, עד לרמה שבה האדם נזקק לעזרה אפילו בפעולות הכל-כך פשוטות לכאורה, הוא נדרש להגיש תביעת סיעוד (או שאחרים מגישים בשמו). היות ותביעת הסיעוד היא הסף הראשוני שצריך לחצות בדרך לקבלת קצבת סיעוד, חשוב לתמוך אותה במסמכים רפואיים שיוכיחו שאכן האדם הגיע למצב סיעודי. חשוב לא פחות – באמצעות המסמכים ניתן לא-אחת להראות כי למעשה המצב הסיעודי התחיל כבר חודשים לפני כן, ואולי אף יותר. במקרה כזה ניתן להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית, החל מתחילת המצב הסיעודי, עד שלוש שנים לאחור.
  2. אל תחכו עם תביעת הסיעוד – רבים חושבים בטעות כי ככל שהמצב הסיעודי חמור יותר, כך תביעת הסיעוד תניב סכום חודשי גבוה יותר. כאמור, זוהי טעות נפוצה שחשוב לא ליפול בה. בתביעת סיעוד קיימים שני מצבים בלבד – מתקבלת או נדחית. גובה הקצבה החודשית נקבע ללא קשר לחומרת המצב הסיעודי, והוא תלוי בגיל ההצטרפות לביטוח הסיעודי – ככל שהוא צעיר יותר כך הקצבה המשולמת תהיה גבוהה יותר, ובמקום המגורים של המבוטח – בבית או במוסד. השתהות בהגשת תביעת סיעוד עלולה לגרום להפסד כספי ניכר, משתי סיבות: ראשית, כאמור, האפשרות לתבוע לאחור היא עד שלוש שנים בלבד. ככל שאתם דוחים את הגשת התביעה אתם מתרחקים מתחילת המצב הסיעודי, ואם תעברו את התקופה המקסימלית, לא תוכלו לקבל החזר בגין הוצאות שקדמו לה. שנית, תביעת הסיעוד משולמת רק כל עוד המבוטח בחיים. כך שאם תביעת הסיעוד שלכם התקבלה רק בשלבי חייו המאוחרים, הרי שמרגע הפטירה לא תהיו זכאים יותר לשום קצבה או החזר.
  3. אל תקבלו 'לא' בתור תשובה סופית – במאבק על תביעת הסיעוד – אתם וחברת הביטוח נמצאים משני צידי המתרס. עבור המבוטח, קבלת תביעת הסיעוד תספק לו תמיכה כספית חיונית של אלפי שקלים בחודש. עבור חברת הביטוח, לעומת זאת, מדובר על פחות כסף בשורת הרווח. לכן, מטבע הדברים, היא עושה כל מאמץ כדי לדחות את תביעות הסיעוד המוגשות לה, בנימוקים מנימוקים שונים. הדחייה יכולה להיות מסיבות מנהלתיות כמו טפסים שלא מולאו כהלכה או תיעוד רפואי חסר. סיבה אחרת לדחייה היא ניקוד לא מספיק במבחן היכולת, הבודק באיזו מידה המבקש תלוי בעזרת הזולת. צריך לזכור שמי שמבצע את הבדיקה נשלח מטעם חברת הביטוח עצמה, שנוקטת קריטריונים מחמירים מאוד במטרה לצמצם את מספר התביעות המתקבלות. לכן, ההמלצה שלנו היא שגם במקרה שתביעת הסיעוד שלכם נדחתה – אל תוותרו. באפשרותכם להגיש ערעור על ההחלטה ולתקן את מה שלא צלח בתביעת הסיעוד המקורית.
  4. ההמלצה החשובה ביותר: אל תגישו תביעות סיעוד ל'כללית מושלם' בלי ליווי מקצועי – למעשה, 'כללית מושלם' איננה צד לתביעת הסיעוד שלכם. היא רק הגורם הבירוקרטי שמקשר ביניכם לבין חברת הביטוח. בכל מקרה של תביעת סיעוד, 'כללית מושלם' אולי נמצאת ברקע באופן פורמלי, אך בפועל זה אתם מול חברת הביטוח, שמפעילה מולכם את כל הידע והניסיון המקצועי שלה. הדרך היחידה להתמודד איתה בהצלחה היא להגיש תביעת סיעוד של 'כללית מושלם' באמצעותנו, עם כל הכלים המקצועיים שברשותנו.
תביעת סיעוד

למידע נוסף:

תשוש נפש

תשוש נפש הגדרת "תשוש נפש" מתייחסת למצב המאופיין בליקוי קוגניטיבי ובהידרדרות ביכולת קבלת החלטות, כולל אובדן זיכרון, דיסאוריינטציה, בלבול וקושי בתקשורת ובהבנה.

מצב סיעודי

מצב סיעודי הגעה לנקודה בה נדרש טיפול ממושך במוסד סיעודי היא חשש אמיתי ומבוסס עבור אנשים רבים. למרות שהנושא נתפס בטעות ככזה