תביעת ביטוח סיעודי כללית ביטוח סיעודי הינו מוצר ביטוחי נפוץ
חברת מימוש זכויות מתמחה במתן שירותים למיצוי זכויות סיעודית ותביעות סיעוד מול חברות הביטוח.
תפריט
כשמדובר בביטוח סיעודי, המבוטחים עלולים למצוא את עצמם מתמודדים עם מכשולים בלתי צפויים בניסיון להגיש תביעה. גם אם משלמים על הכיסוי, חברות הביטוח לרוב לא מוכנות לשלם את הקצבאות שהמבוטחים זכאים להן. זה יכול להיות מתסכל מאוד כאשר מבוטחים מגלים את הקשיים האלה לאחר שהפכו לסיעודיים ועת הם מנסים לגשת להטבות שהם שילמו עבורן.
על פי נתוני משרד האוצר, חלק ניכר מהתביעות לביטוח סיעודי נדחות על ידי חברות הביטוח. למעשה, ההערכה היא שכמחצית מהתביעות נדחות. בנוסף, עלות הטיפול בחולה סיעודי יכולה להגיע גם לעשרות אלפי שקלים. תביעות ביטוח סיעודי מבוססות בדרך כלל על פיצוי כספי חודשי, ללא קשר למצבו הכלכלי של האדם, וללא כל קיזוז עקב קבלת סיוע מגורם אחר. מדיניות זו נועדה לתמוך באנשים הזקוקים לשירותי סיעוד, כגון אלה הזקוקים לעזרה בפעולות היומיום עקב מחלה כרונית או נכות. אם תאושר תביעת ביטוח סיעודי, המבוטח יקבל בדרך כלל קצבה חודשית לתקופה מוגדרת. סכום ומשך הקצבה יהיו תלויים בתנאי הפוליסה ויימשכו כל עוד המבוטח נחשב לסיעודי.
הגשת תביעה סיעודית יכולה להיות תהליך מרתיע, במיוחד כשמדובר בדרישות המורכבות והמבלבלות של חברות הביטוח. אנו מבינים את האתגרים של המבוטחים בגישה להטבות המגיעות להם. לכן, אנו מציעים סיוע מקיף כדי לעזור לאנשים להתמודד עם תהליך התביעה לטיפול סיעודי. בעת העבודה דרכינו, הלקוחות יכולים לצפות לגישה יסודית ומותאמת אישית לתביעות הטיפול הסיעודי שלהם.
נתחיל באיסוף מידע על מצבכם הרפואי וביצוע תשאול רפואי מקיף ובדיקה של הקריטריונים המזכים. אם התשאול הרפואי מעלה את האפשרות לזכאות, נמשיך בתהליך התביעות לביטוח סיעודי. תהליך זה כולל פגישה פרונטלית עם הלקוחות ומשפחתם והכנת דרישה להמצאת מסמכים כגון בדיקות רפואיות וחוות דעת. כמו כן, נסייע באיסוף מסודר של מסמכים, ונוודא שכל המידע מוצג באופן שעומד בקריטריונים של חברות הביטוח. לצורך הגשת תביעות סיעודיות, נאסוף ונשלח את כל המסמכים הרפואיים הדרושים בשמכם, כך שלא תצטרכו להתמודד עם תהליך מורכב זה בכוחות עצמכם.
לגבי גמלת סיעוד, יש לעמוד בקריטריונים ספציפיים כדי שאדם יהיה זכאי לכיסוי. קריטריונים אלה מבוססים על נכות תפקודית ותשישות נפשית.
מבחינת הנכות התפקודית, זכאותו של אדם לגמלת סיעוד תיקבע על סמך תוצאות מבחן ADL (פעילויות יומיומיות). מבחן זה מעריך את יכולתו של האדם לבצע פעילויות שונות, כגון לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט בתפקוד המעיים ו/או שלפוחית השתן וניידות. כדי להיות זכאי לגמלת סיעוד מטעמים תפקודיים, על האדם להיות מסוגל לבצע לפחות מחצית מפעולות אלו.
בנוסף, אדם עשוי להיות זכאי לגמלת סיעוד גם אם הוא סובל מ"תשישות נפשית", כפי שנקבע על ידי רופא מומחה בתחום. "תשישות נפשית" מוגדרת כפגיעה בפעילות הקוגניטיבית של הפרט, כולל ליקויים מנטליים ואינטלקטואלים, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר, ודיסאוריינטציה בזמן ובמקום. סוג זה של תשישות יכול להיגרם על ידי מצבים בריאותיים כגון אלצהיימר או צורות שונות של דמנציה, ועל האדם להצטרך פיקוח ברוב שעות היממה.
כשמדובר בתביעות ביטוח סיעודי, המבוטחים עלולים להיתקל בקשיים בלתי צפויים בניסיון למצות את ההטבות המגיעות להם. למרבה הצער, חברות הביטוח דוחות לעתים קרובות תביעות סיעודיות ממגוון סיבות.
אחת הסיבות העיקריות לדחייה היא שהמבוטח אינו עומד בקריטריונים להגדרתו כסיעודי, הנקבעים על סמך מבחן אובייקטיבי. סיבה נוספת היא חריגים בפוליסה על פי תנאי הפוליסה, כגון חריגים קבועים לתאונות עבודה, תאונות דרכים או מומים מולדים.
חקירות סמויות הן גם סיבה נפוצה לדחייה, כאשר חברות הביטוח משתמשות בחוקרים פרטיים כדי להציג ראיות לכך שהמבוטח הוא עצמאי ואינו עומד בתנאי הפוליסה לקבלת קצבה. בנוסף, הפרת חובת הגילוי במסגרת הליך חיתום רפואי, בה המבוטח הסתיר מידע מהותי ביחס למצבו הרפואי, עלולה להשפיע על החלטת חברת הביטוח על תנאי הקבלה לפוליסה.
בכל הנוגע לדחיית תביעות סיעודיות, הצוות שלנו יחקור ביסודיות מדוע התביעות שלכם נדחו. אנו נבדוק גורמים כגון חקירות פרטיות, מונחי מדיניות ודוחות הערכה פונקציונליים כדי לקבוע את הסיבה. אם התביעה נדחית, אנו נפעל עמכם בכל שלב בדרך כדי לערער על ההחלטה ולתבוע את זכותכם במלוא היקף היתרונות של הפוליסה שלכם.
1. להכיר היטב את פוליסת הביטוח ואת תנאיה – במידה ומגיעים למצב סיעודי, קוגניטיבי או פיזי, ייתכן וזה הזמן לבדוק את תנאי פוליסת הביטוח הסיעודי. ביטוח סיעודי ניתן לעשות בשני אפיקים. האחד, דרך ביטוח לאומי והשני, ביטוח סיעודי פרטי. מה שיש לדעת הוא שניתן לתבוע במקביל את שניהם ולקבל משניהם כספים.זה הזמן לבדוק אם יש ביטוח פרטי כי רבים אינם מודעים כלל לביטוחים שיש להם. ביטוח סיעודי פרטי יכול להיות גם כזה שנרכש דרך קופת חולים אך מפעילה אותו חברת ביטוח פרטית. בכל מקרה, יש לקרוא את הפוליסה היטב, מה הזכאות ובאילו קריטריונים מקבלים אותה. וכן, לבדוק מה ההחרגות וההסתייגויות הקיימות לקבלת הזכאות.
2. מה עדיף – לתבוע לבד או באמצעות חברה מומחית לתביעות סיעוד או באמצעות עורך-דין? לאחר שמבינים אילו ביטוחים קיימים, יש להתכונן להגשת התביעה. רבים נרתעים מהגשת תביעה באופן עצמאי, ובצדק. ידוע כי כ-50% מתביעות הסיעוד המוגשות לחברות הביטוח, נדחות על הסף ונדרש ידע מקצועי כדי להכין אותן היטב ולא להסתכן בדחייה. גם החשש ללכת לאיבוד בסבך הבירוקרטיה גורם לדחיית הגשת תביעות סיעודיות.
קיימים בשוק גורמים מקצועיים רבים המסייעים למבוטחים לממש את זכויות הביטוח שלהם. לדוגמא, עורכי דין לתביעות סיעודיות וחברות המתמחות בתביעות סיעוד. כדי לדעת למי לפנות יש לבחון היטב את האסמכתאות שיש לאותם גורמים הצלחות מוכחות להעלאת הסיכויים לזכות בתביעה.
3.להתכונן למלחמת התשה מול חברת הביטוח – זה לא הולך להיות קל. במקרה של תביעת ביטוח סיעודי חשוב לעשות הכנה נפשית למאבק מתיש וממושך מול חברת הביטוח, שהוא חשוב לא פחות מהכנת תיק התביעה. בין "גורמי ההתשה" של חברות הביטוח ניתן למנות "גרירת רגליים" מכוונת וג'ונגל של בירוקרטיית טפסים, אישורים ואין-סוף בדיקות.
רוב חברות הביטוח יודעות כי התובעים הם אנשים חולים, מבוגרים ותשושים וכי לא יעמוד להם כוחם כדי להיכנס למאבק נגדן או שבמרוצת הדרך פשוט יתייאשו. לכן הן מנצלות זאת ומשחקות במלחמת ההתשה. אז אם תובעים לבד, יש להתכונן למלחמה. להיעזר באורך רוח, להכין היטב את תיק התביעה והכי חשוב לא להתייאש בדרך ולהיכנע לסחבת המתישה.
4. להכין היטב את התיק הרפואי ולהתכונן למבחן התפקוד – חשוב לדעת כי הצלחה בתביעה נשענת בראש ובראשונה על הכנה נכונה של תיק התביעה. התיק הרפואי חייב להכיל את כל המסמכים הרלבנטיים. בהכנת המסמכים יש להבחין בין לגבי מצבים רפואיים שחייבים להיכלל בתיק התביעה לבין מצבים רפואיים שאינם רלוונטיים לתביעה. אלו עלולים להכביד ולסבך את התביעה ואף להכשילה.
מומלץ לכלול חוות דעת של רופאים מומחים, לדוגמא רופא גריאטרי ולאו דווקא של רופא המשפחה. במילוי הטפסים חשוב להשתמש בטרמינולוגיה מקצועית נכונה, לשמור על ענייניות ולהימנע מתיאוריים רגשניים. במידה ונדרשים לעבור מבחן תפקוד, רצוי להיות מלווה על-ידי בן משפחה שיהיה נוכח במהלך הבדיקה. בבדיקה בודקים יכולות תפקודיות יומיומיות בנוכחות נציג מחברת הביטוח. לכן יש להתעקש על ליווי של בן משפחה ולא להישאר רק עם נציג חברת הביטוח. בזמן הבדיקה חשוב להראות את המצב האמיתי ולא לנסות לייפות את המציאות.
5.להקפיד להימנע מביצוע פעולות העלולות להכשיל את התביעה – פעמים רבות מפעילות חברות הביטוח חוקרים פרטיים שעלולים לנקוט תחבולות כדי להשיג את מבוקשם. לדוגמא, לדובב את המבוטח להודות במסוגלות פיזית כלשהי או לתפוס אותו מבצע משהו שהצהיר עליו כי אינו מסוגל לעשות. אלו עלולים להכשיל את התביעה.
במידה והוגשה תביעת ביטוח סיעודי והיא עדיין פתוחה, יש להיות חשדניים לזרים, בעיקר כשהם חביבים וחפצים לפתוח בשיחת רעים. יש לצאת מתוך הנחה כי נמצאים תחת מעקב הנמצאים במרחב הציבורי ולהיות זהירים.
בכל הנוגע לביטוח סיעודי, חשוב שיהיה לכם תיק עבודות שמעביר את מצבכם בצורה מדויקת ויעילה. המשמעות היא הגשת המסמכים הנכונים בצורה מקצועית ומדויקת. אם לא תעשו זאת, הדבר עלול להוביל לדחיית התביעה ואף לסכן את סיכויי ההצלחה שלכם בתביעות עתידיות. אנו מבינים את החשיבות בבניית תיק ביטוח איכותי המשקף במדויק את צרכי הטיפול הסיעודי שלכם. אנו נעבוד איתכם כדי להכין את כל המסמכים הדרושים, כולל מסמך תביעת ביטוח סיעודי ברור ומדויק. כמו כן, נעזור לכם להדגיש את הצורך בביטוח סיעודי תוך שמירה על כל ההנחיות הרלוונטיות.
בנוסף, נוודא שכל המסמכים מוגשים בהתאם לאופי ההתנהלות של חברות הביטוח. כמו כן, אנו מכינים את לקוחותינו לביקור רופא שנשלח על ידי חברת הביטוח, הכולל הכנה נפשית לבדיקה והכנה טכנית המדגישה את מאפייני הטיפול הסיעודי המקדמים את סיכויי ההצלחה של תביעה לביטוח סיעודי. בנוסף, אנו מקדמים תביעות ביטוח סיעודי מול חברת הביטוח בצורה יעילה, שמשמעותה בקרה על אורך תקופת הטיפול בתיק, תוך שימוש בחוסן שלנו כחברה חזקה ומוכרת בהשוואה למבוטח הבודד, טיפול במסמכים הרלוונטיים הנדרשים להגשת תביעות סיעוד, עמידה בהסכם רמת השירות שקבע משרד האוצר, שמירה על קשר רציף עם חברות הביטוח, עדכונים שוטפים ללקוח לפי הצורך, והפחתת הסיכון שהתיק שלכם ייפול "בין הכיסאות" של חברת הביטוח.
מעוניינים להגיש תביעה סיעודית? אתם מוזמנים ליצור קשר עם חברתנו שתסייע לכם בכל ההכנות הנדרשות ותאפשר לכם לחיות בראש שקט. חברתנו הינה בעלת ידע מקצועי וניסיון עשיר בהגשת תביעות סיעוד ועבודה מול חברות הביטוח הפרטיות.
מידע נוסף
תביעת ביטוח סיעודי כללית ביטוח סיעודי הינו מוצר ביטוחי נפוץ
ביטוח סיעודי מכבי הגשת תביעה הביטוח הסיעודי מאפשר למבוטחים בו
תביעת סיעוד לאומית מבוא דווקא ברגעים הקשים בחיים – חשוב
ביטוח סיעודי מאוחדת הגשת תביעה מבוא ביטוח סיעודי משמש כביטוח
תביעת ביטוח סיעודי מול חברת דקלה חברת דקלה, ספקית מוכרת
תביעות סיעוד נגד חברת הראל חלק ניכר מתביעות הסיעוד המוגשות
תביעת סיעוד נגד כלל חברה לביטוח רכישת פוליסת ביטוח סיעודי
תביעת סיעוד מגדל – המידע המלא חיים עם צרכים סיעודיים,
תביעת סיעוד נגד חברת הפניקס ככל שאנשים מזדקנים, הם עשויים
חברת מימוש זכויות מתמחה במתן שירותים למיצוי זכויות סיעודית ותביעות סיעוד מול חברות הביטוח.