ארבעה דברים שחשוב לדעת על תביעת סיעוד במקרה של אלצהיימר

מחלות שיטיון, ובראשן האלצהיימר, נמצאות במגמת עלייה. אם איתרע מזלכם ומישהו מהיקרים לכם חלה באלצהיימר, חשוב שתדעו את זכויותיו בכל הנוגע לתביעת סיעוד. כך תדאגו שתביעת הסיעוד לא תידחה על ידי חברת הביטוח.

תביעת סיעוד

1. למה צריך להגיש תביעת סיעוד במקרה של אלצהיימר

תביעת סיעוד בכלל, ובמקרים של אלצהיימר בפרט, נועדה לממש זכויות של מבוטחים בפוליסת ביטוח סיעודי. חלק ניכר מתושבי ישראל מחזיקים בפוליסה כזאת, בין אם פוליסת ביטוח סיעודי פרטי ובין אם במסגרת קופות החולים. במקרה שבו האדם הופך לסיעודי, יש להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח הרלוונטית, כדי שזו תכיר במצבו הסיעודי של מגיש תביעת הסיעוד. להכרה זו יש משמעות כספית מרחיקת לכת – תביעת סיעוד שמתקבלת מזכה את המבוטח בקצבה כספית של אלפי שקלים מדי חודש בחודשו. במקרה של חולה אלצהיימר הגשת תביעת סיעוד חשובה במיוחד: הקצבה החודשית מסייעת במימון שירותים חיוניים של טיפול והשגחה. מטבע הדברים, חולי אלצהיימר אינם מסוגלים להגיש את תביעת הסיעוד בעצמם, ולכן חשוב שבני המשפחה יהיו מודעים לצורך להגיש תביעת סיעוד ויבצעו זאת עבורם.

2. הקריטריונים הרלוונטיים לתביעת סיעוד במקרה של אלצהיימר

לצורך הגשת תביעת סיעוד, על המבקש לעמוד באחד משני תבחינים: הראשון הוא התדרדרות פיזית עד כדי חוסר יכולת לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיום בסיסיות, ובהן אכילה ושתייה, רחצה, התלבשות והתפשטות, התניידות, שליטה על הצרכים ויכולת לעבור ממצב קימה לעמידה ולהיפך. הקריטריון השני הוא 'תשישות נפש', כלומר – התדרדרות בפעילות הקוגניטיבית וירידה ביכולת האינטלקטואלית, כולל פגיעה בהבנה, בשיפוט, בזיכרון וביכולת ההתמצאות בזמן ובמקום, באופן שמחייב השגחה מתמדת לאורך רוב שעות היממה. במקרה של חולי אלצהיימר, הקריטריון השני הוא הרלוונטי להגשת תביעת סיעוד. חולי אלצהיימר מסוגלים על פי רוב לבצע פעולות פיזיות אם יתבקשו לעשות זאת, אך לא יעשו אותן מיוזמתם, וכך הם עלולים להגיע למצבים של הזנחה עצמית עד כדי סיכון בריאותם. מסיבה זו, תביעת סיעוד במקרה של חולי אלצהיימר תתבסס על התבחין של 'תשישות נפש'.

3. קביעת מצב סיעודי לצורך תביעת סיעוד במקרה של אלצהיימר

קביעת מצב סיעודי לצורך תביעת סיעוד במקרה של אלצהיימר על פי רוב, תביעת הסיעוד של חולה אלצהיימר תתבסס על חוות דעת של נוירולוג / גריאטר / פסיכיאטר. חוות דעת זו צריכה להיות מפורטת ומבוססת, על מנת שלתביעת הסיעוד יהיה סיכוי להתקבל. עדיין צריך לקחת בחשבון שחברת הביטוח תשלח מומחה מטעמה לביצוע הבדיקה הקוגניטיבית. ובנקודה זו מגיש תביעת הסיעוד וחברת הביטוח נמצאים משני צידי המתרס: בעוד שמגיש תביעת הביטוח, או המגישים בשמו, מתמודדים גם ככה עם מצב לא פשוט וצריכים להוכיח אותו, למומחה מטעם חברת הביטוח יש אינטרס להמעיט בחומרת המצב ובכך לספק בסיס לדחיית תביעת הסיעוד.

תביעת סיעוד

4. איך להימנע מדחיית תביעות אלצהיימר

כדי להימנע מדחיית תביעות אלצהיימר, הכלל החשוב ביותר הוא – לא להגיש את התביעה לבד. מניסיוננו הרב בטיפול בנושא של דחיית תביעות אלצהיימר אנחנו יודעים שחברות הביטוח עושות כל שביכולתן כדי לדחות תביעות אלצהיימר. דחיית תביעות אלצהיימר יכולה להתרחש אפילו ללא בדיקת המבקש – רק על סמך איזשהו ליקוי טכני במסמכים שהוגשו. וגם אם תגיעו לבדיקה הקוגניטיבית, הבודק מטעם חברת הביטוח עלול לקבוע כי המבקש איננו תשוש נפש, גם אם בפועל הוא כזה. יש לזכור כי לחברות הביטוח יש אינטרס בדחיית תביעות אלצהיימר, כדי להימנע מתשלומי קצבת הסיעוד, שיכולה להגיע לסכומים גבוהים. בכל מקרה, גם אם הגשתם תביעה באופן עצמאי ונדחיתם, אנו נעמיד לרשותכם את הידע המקצועי שלנו בהגשת ערעור על דחיית תביעות אלצהיימר.

למידע נוסף:

תשוש נפש

תשוש נפש הגדרת "תשוש נפש" מתייחסת למצב המאופיין בליקוי קוגניטיבי ובהידרדרות ביכולת קבלת החלטות, כולל אובדן זיכרון, דיסאוריינטציה, בלבול וקושי בתקשורת ובהבנה.

מצב סיעודי

מצב סיעודי הגעה לנקודה בה נדרש טיפול ממושך במוסד סיעודי היא חשש אמיתי ומבוסס עבור אנשים רבים. למרות שהנושא נתפס בטעות ככזה