תביעות סיעוד רטרואקטיביות - האם זה אפשרי?

תביעות סיעוד מופנות מטעמם של חולים סיעודיים כלפי שני גופים. הגוף הראשון הינו הביטוח הלאומי, שאליו יש לפנות לשם קבלת גמלת סיעוד הגוף השני הינו חברת הביטוח במידה שהחולים מבוטחים דרכה במסגרת פוליסת ביטוח סיעודי, שאליה פונים על מנת לקבל תגמולי ביטוח. הן בכל הקשור לתביעות בביטוח לאומי והן באשר לתביעות חברות הביטוח, על מנת לקבל את גמלת הסיעוד או את תגמולי הביטוח, נדרשים החולים לערוך מבחן תלות (ADL), שבאמצעותו נקבע האם התובעים מוגדרים כחולים סיעודיים ומהי רמת התלות שלהם באחרים בביצוען של פעולות יומיומיות בסיסיות.

חשוב במיוחד להגיש תביעות סיעוד לחברות הביטוח ולמוסד לביטוח לאומי סמוך ככל האפשר למועד שבו הפכו התובעים לחולים סיעודיים, וזאת כדי שיוכלו להגן על האינטרסים והזכויות הביטוחיים שלהם. אף על פי כן, ברי כי ישנן סיטואציות שבהן מבוטחים נעשים סיעודיים ואינם מגישים את תביעות הסיעוד הרלוונטיות בזמן. במצבים אלה, רשאים חולים סיעודיים או גורמים מטעם להגיש תביעת סיעוד באופן רטרואקטיבי, אשר במסגרתה יוכלו לקבל תגמולי ביטוח באופן רטרואקטיבי, עד שלוש שנים לאחור.

מה עליכם לדעת בעת הגשת תביעת סיעוד באופן רטרואקטיבי נגד חברת הביטוח?

ניתן להגיש תביעת סיעוד באופן רטרואקטיבי על מנת לקבל תגמול ביטוחי מחברת הביטוח שבה מבוטחים החולים הסיעודיים במקרים הבאים :

 – במקרים בהם טרם מימשו החולים הסיעודיים את זכאותם להגיש תביעות סיעוד. ראוי להדגיש כי הסיבה לאי הגשת התביעה אינה מעלה ואינה מורידה, והמבוטחים זכאים להגיש את התביעה באופן רטרואקטיבי בין אם לא היו מודעים לזכויותיהם ובין אם לאו.

 – במקרים בהם התובעים הפכו לסיעודיים בצורה זמנית, בשל מחלה או אירועים טראומתיים. במצבים אלה, התובעים רשאים להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית אף לאחד שהבריאו. אף על פי כן, החולים לא יוכלו להגיש תביעה לאחר חלוף שלוש שנים ממועד האירוע הביטוחי.

 – במקרים שבהם התביעות מוגשות באופן רטרואקטיבי באמצעות בני משפחתם של המבוטחים שנפטרו, אם הם לא הגישו תביעת סיעוד טרם מותם. במקרים כאלה, על התובעים לצרף את כלל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים שעשויים להעיד בצורה ודאית כי הנפטרים היו במצב סיעודי.

ראוי להדגיש כי בכל המקרים המתוארים לעיל, תקנה תביעת סיעוד רטרואקטיבית זכויות לפרק זמן של עד שלוש שנים לאחור. לכן, אף אם חברות הביטוח דוחות את תביעותיכם, רצוי להגיש ערעור על החלטותיהן, ולהיעזר במידת הצורך בגורמי מקצוע שיעמדו לשירותכם ויסייעו לכם לממש את זכויותיכם הביטוחיות ולהגן על האינטרסים שלכם.

התיישנות תביעות סיעוד

לאור העובדה שתביעות סיעוד רטרואקטיביות מאפשרות לקבל תגמול ביטוח לפרק זמן של עד שלוש שנים אחורנית, כלל התביעות המוגשות לחברות הביטוח לאחר חלוף שלוש שנים מהמועד שבו הפכו התובעים לחולים סיעודיים, תידחה על הסף על ידי חברות הביטוח בשל התיישנות.

אודות מגן מומחים:

מגן היא ספקית ותיקה של סיוע בתחום הביטוח הסיעודי. בליווי הצוות המקצועי שלה, החברה מסייעת ללקוחות לנווט בתהליך הרכבת התיעוד הרפואי שלהם והכנה לבדיקות רפואיות לפי בקשת חברות הביטוח. מדי חודש מנהלת מגן היקף לא מבוטל של תביעות ביטוח סיעוד חדשות, אותן היא מצליחה לעבד בהצלחה הודות למחויבותה למצוינות, העקשנות בהתנהלות מול ספקי הביטוח, והאמון והמגע האישי שהיא נותנת ללקוחות. במידה שאתם זקוקים להגשת תביעת סיעוד, בין אם במועד ובין אם בצורה רטרואקטיבית, צוות המומחים שלנו כאן לשירותכם. 

למאמרים נוספים:

חולה סיעודי

חולה סיעודי מיהו חולה סיעודי וכיצד הוא מוגדר ככזה? כשמדובר בביטוח סיעודי, לעתים קרובות יש בלבול סביב ההגדרה של חולה

קרא עוד »

מדריך תביעות סיעוד

מדריך תביעות סיעוד בשנים האחרונות, תוחלת החיים ההולכת וגדלה בישראל הביאה אזרחים רבים להבין את חשיבותו של ביטוח סיעודי פרטי.

קרא עוד »