משפחות רבות שהשיגו ליקיריהם תמיכה סיעודית מהמדינה, עוצרות שם מתוך פחד או חוסר מודעות ומוותרות על כסף שמגיע עם קבלת קצבת סיעוד.
ברגע שאושרו שעות עזרה בבית אחרי קביעת דרגות סיעוד ביטוח לאומי קיימת נטייה טבעית "להקפיא" את המצב. ההקלה המתלווה לסיום התהליך מול ביטוח לאומי וקבלת הסיוע גורמת לרבים לשכוח שהם שילמו במשך שנים גם על ביטוח סיעודי דרך קופת החולים. יש כאלו שאף לא יודעים בכלל שלבן משפחתם יש ביטוח שכזה. על פי נתוני רשות שוק ההון, כ 4.6 מיליון ישראלים מחזיקים בפוליסות האלו אבל מבוטחים רבים פשוט לא תובעים את חברת הביטוח עקב חשש שהדבר יפגע בזכויות שכבר אושרו להם, אמונה מוטעית שאי אפשר לקבל קצבה כפולה או פשוט מחוסר ידיעה על קיומו של אותו ביטוח סיעודי.
אם אני אתבע ואקבל דחייה, יקחו לי גם את שעות הטיפול מהמדינה? נשמע הגיוני אבל זה לא המצב
המוסד לביטוח לאומי לא מתערב בתביעות סיעוד מול חברות הביטוח ודחייה מצידן לא תבטל את שעות הטיפול שאושרו לכם.
אחד הטיעונים שמונעים ממשפחות לפעול מול חברות הביטוח הוא הפחד לאבד את מה שכבר השיגו בעמל רב. ההנחה השגויה היא שאם התביעה הפרטית תידחה, המבטחת תדווח למדינה וגם שעות הטיפול יבוטלו. זהו מיתוס מוחלט. חברות הביטוח אינן מעבירות דיווחים למדינה ואלו מסלולים מקבילים. אם השגתם דרגות סיעוד ביטוח לאומי, ולא משנה באיזו רמה, דחייה לא תבטל אותן ואישור התביעה יתורגם לכסף שיגיע מחברת הביטוח בתור תוספת נפרדת ולא על חשבון שעות המטפל שלכם.
מתי התהליכים כן קשורים? אישור תביעת סיעוד ביטוח לאומי הוא מנוף להצלחה מול חברות הביטוח
אישור המצב הסיעודי מהמדינה יכול לשמש כ"ראיית זהב" כדי לקדם את אישור תביעת הסיעוד הפרטית.
הצלחה בהגשת תביעת סיעוד ביטוח לאומי היא הישג משמעותי, שכן המדינה בוחנת את מצב החולה בקפידה. משפחות חייבות להבין שסיום תביעת סיעוד ביטוח לאומי בהצלחה מספק להן טיעון חזק ביותר מול חברות הביטוח. למרות שמבחן התלות של ביטוח לאומי הוא יותר מקל וגמיש, אישור מצב סיעודי ממוסד ממשלתי מקשה מאוד על חברת הביטוח לטעון שהמבוטח עצמאי במבחן ה ADL שלה ומונעת ממנה לדחות אתכם בתירוצים שרירותיים.
למה שעות הטיפול לבדן לא מספיקות? משמעות התוספת הכספית
השוואת אפשרויות מימוש התמיכה בין הגופים ממחישה מדוע הסתמכות רק על עזרה פיזית אינה מכסה את ההוצאות הכלכליות האדירות הכרוכות בקרוב משפחה סיעודי.
| סוג ההוצאה הסיעודית | המענה של ביטוח לאומי | המענה המשלים של חברת הביטוח |
| משכורת למטפל זר 24/7 | מספר שעות בסיס (מומרות לכסף חלקי) | עוד אלפי שקלים המכסים את הפער למשכורת המלאה |
| ציוד מתכלה (חיתולים, תרופות) | אין מענה ישיר בסל הבסיסי | כסף נזיל לשימוש חופשי בהוצאות השוטפות |
| התאמת מגורים והנגשה | מצריך הליך נפרד ומסורבל | כסף לשיפור סביבת החולה באופן מיידי ללא המתנה לאישורים |
| טיפולים פרטיים ורפואה משלימה | לא נכלל (עזרה בסיסית בלבד) | גמישות כלכלית לקבלת טיפולים פרטיים ומשלימים לפי הצורך |
איך אישור המדינה יכול לעזור לי מול חברת הביטוח? 4 מנופי השפעה
השימוש בהכרה הממשלתית חוסך זמן יקר, מבסס את המצב הסיעודי ומצמצם דרמטית את מרחב התמרון של חברת הביטוח למצוא סיבות לדחייה.
- מבחן ה ADL: לחברת הביטוח קשה מאוד לסתור החלטה רשמית של המדינה שקבעה קושי תפקודי בסיסי.
- שלילת "עצמאות מוחלטת": עם אישור מהמדינה, הסיכוי שחברת הביטוח תקבע שהמבוטח עצמאי היא קטנה מאוד.
- קיצור הליכים: אישור המצב הסיעודי מהמדינה המצורף לתביעה מקדם את ההליך ומזרז את מענה חברת הביטוח.
- כיסוי כלכלי משלים: לאחר אישור התביעה, הכסף מהקצבה מאפשר להשלים את שעות העובד הזר והוצאות נוספות מעבר למכסה הבסיסית שהוענקה אחרי שנקבעו דרגות סיעוד ביטוח לאומי.
מתי הזמן המדויק להגשת תביעת סיעוד מול חברת הביטוח?
התזמון האידיאלי להתחיל להתנהל מול תאגידי הביטוח הוא מיד לאחר קבלת מכתב האישור הרשמי מהמדינה, כשהמסמכים עדיין "טריים".
המתנה ארוכה מדי תוריד את חשיבות האישור מהמדינה ותיתן לחברת הביטוח סיבה לבדיקה מעמיקה בטענה שהבדיקות של ביטוח לאומי כבר לא רלוונטיות. למרות שהפוליסה מאפשרת לתבוע תשלומים רטרואקטיבית, הוכחת מצב סיעודי אחורה בזמן היא משימה קשה.
לכן, ברגע שיש ניצחון מוכח בעקבות תביעת סיעוד ביטוח לאומי, זה הרגע לאסוף את הניירת ולדרוש את הקצבה מחברת הביטוח.
החלטתי להגיש תביעת סיעוד לאחר אישור המדינה, איך להתחיל? 3 צעדים
הקפדה על מספר פעולות לפני ובזמן הגשת תביעת הסיעוד יתנו לכם בסיס איתן ויעלו את סיכויי האישור וקבלת הקצבה.
- הורדת דוח הערכת תלות: היכנסו לאזור האישי באתר הממשלתי והורידו את הדוח המפרט אלו דרגות סיעוד ביטוח לאומי הוענקו.
- סיכום מידע עדכני: בקשו מרופא המשפחה להפיק סיכום המאזכר את ההכרה הממשלתית הטריה כדי לייצר רצף תיעודי.
- הדגשת הרקע בטפסים: בעת מילוי טפסי התביעה, סמנו בצורה בולטת כי המבוטח כבר הוכר כסיעודי, וצרפו את דוח המדינה כנספח.
אם לא תשאלו לא תדעו
האם חברת ביטוח יכולה לדחות אותי למרות שהמדינה אישרה?
בהחלט. בשיטה של דרגות סיעוד ביטוח לאומי יותר גמיש בקביעת המצב הסיעודי. חברות הביטוח, לעומת זאת, קשוחות יותר ורף ההכרה שלהן מחמיר יותר. ועדיין, אישור המדינה מעלה משמעותית את סיכויי ההצלחה.
האם לגובה הדרגות שקבע ביטוח לאומי יש השפעה על אישור לקבלת קצבה?
כן, אבל בכל מקרה זה עוזר. ככל שהדרגה שקיבלתם בעקבות תביעת סיעוד ביטוח לאומי גבוהה יותר, כך לחברת הביטוח יהיה קשה יותר לטעון שאתם עצמאיים. עם זאת, גם דרגה נמוכה מהווה "דריסת רגל" שמרחיקה דחייה שרירותית בטענת "עצמאות מוחלטת".
האם תביעת סיעוד כוללת התנהלות בבתי משפט?
ברוב המוחלט של המקרים לא, למעט במקרי קיצון. תביעת סיעוד היא בעיקרו הליך בירוקרטי עם פן רפואי, הן בהגשת המסמכים מטעם המבוטח והן בבדיקות של המבטחת. ישנם מקרים מאוד חריגים הדורשים הופעה בית משפט.
עם מגן מומחים מימוש מלא של הזכויות שלכם הוא בהישג יד
בתקופת משבר משפחתית רצוי לממש את מלוא הזכויות המגיעות לכם ועזרה מקצועית היא הקלף המנצח בתהליך.
כל תמיכה הניתנת מהמדינה או מהשוק הפרטי היא מבורכת כאשר בן משפחה מגיע למצב סיעודי. הכסף הרי לא משמש אותנו לנסיעה הבאה לחו"ל, מטרתו לתת טיפול הולם ולשפר את חיי היום יום של אהובינו. הצוותים שלנו במגן מומחים, החברה למימוש זכויות המובילה בארץ, מבצעים בדיקה מעמיקה של המצב הביטוחי שלכם ומתכננים את האסטרטגיה המיטבית שתביא למימוש זכויות מקסימלי מכל הגופים הנוגעים בדבר.
אז מלבד לשקט הנפשי, ההרגשה שאתם לא לבד ומודל כלכלי נוח של "תשלום על בסיס הצלחה", אתם גם מקבלים את מקסימום התמיכה המגיעה לכם על פי דין.