אבסורד כחול-לבן: מקבלי גמלת סיעוד נדחים בקבלת ביטוח סיעודי

הפיצול בין המדינה לחברות הביטוח במתן תמיכה כספית לסיעודיים עלול להוביל למצב בו אדם זכאי לקבל גמלת סיעוד מהמדינה, אך נדחה בבואו לממש את זכויותיו בביטוח הסיעודי. מה זה קורה וכיצד ניתן להעלות את הסיכוי לקבל גם את הביטוח הסיעודי – בכתבה שלפניכם

ביטוח סיעודי

המקורות הכספיים לקבלת קצבה לאדם הסיעודי: ביטוח סיעודי וגמלת סיעוד

כאשר אדם מגיע למצב סיעודי – מצב שתנאיו יפורטו בהמשך – עומדים לרשותו שני מקורות לקבלת קצבה חודשית שתסייע לו לשרוד מבחינה כלכלית. האחד הוא ביטוח סיעודי, והשני הוא גמלת סיעוד. על אף ששניהם מתבססים על אותם קריטריונים להגדרת המצב הסיעודי, הם נבדלים זה מזה בפרמטרים רבים – תנאי הזכאות, אופי התמיכה, היקפה ומשך הזמן שבו היא ניתנת. מסיבה זו חשוב להבחין בין השניים: הביטוח הסיעודי ניתן על-ידי חברות הביטוח למי שיש בידו פוליסה תקפה של ביטוח סיעודי. ביטוח זה מקנה קצבה כספית חודשית בגובה אלפי שקלים, והוא ניתן לתקופה של עד 5 שנים במקרה של ביטוח סיעודי במסגרת קופת חולים, או לכל ימי חייו של המבוטח במקרה של ביטוח סיעודי פרטי. גמלת סיעוד, לעומת זאת, ניתנת מטעם הביטוח הלאומי, רק מגיל פרישה ועד סוף חיי המבוטח, והיא ניתנת בשעות טיפול או בשווה כסף, אך בערכים נמוכים בהרבה מאלו של הביטוח הסיעודי.

קביעת זכאות לביטוח סיעודי

קביעת הזכאות לקבלת ביטוח סיעודי מתבססת על אחד משני תבחינים – מוגבלות פיזית או מנטלית-קוגנטיבית. במקרה של התדרדרות פיזית, היא מאובחנת באמצעות מבחן המכונה ADL Activities of Daily) Living). מבחן זה בודק באיזו מידה האדם עצמאי / תלוי בעזרת הזולת בביצוע שש פעולות יומיום בסיסיות: אכילה ושתיה, רחצה, התלבשות ופשיטת בגדים, ניידות, מעברים משכיבה לעמידה ולהיפך ושליטה על הצרכים. צורך בעזרה בשלוש פעולות לפחות מתוך השש אמור להכניס את הנבדק לקטגוריה של זכאות לביטוח סיעודי. תבחין חלופי הוא התדרדרות מנטלית-קוגניטיבית כתוצאה מדמנציה או אלצהיימר, באופן שפוגע משמעותית בהתמצאות, בשיפוט ובתפקוד של האדם ומחייב השגחה קבועה עליו.

קביעת זכאות לקבלת גמלת סיעוד

קביעת הזכאות לצורך קבלת גמלת סיעוד מטעם הביטוח הלאומי מתבצעת למעשה על בסיס אותם שני תבחינים בדיוק. ההבדל היחיד הוא בתנאי הזכאות – גמלת סיעוד מיועדת רק למי שעומד גם בכל התנאים הבאים: תושב ישראל, לאחר גיל פרישה, עם הכנסה שאינה עולה על התקרה המזכה, מתגורר בבית או בדיור מוגן /מחלקה סיעודית אם הוא נושא במרבית העלות, ואינו מקבל כל קצבה אחרת מטעם המדינה. מי שעומד בתנאים אלו וגם בתנאי מבחן ADL או תשישות נפש – זכאי לקבלת גמלת סיעוד

ביטוח סיעודי

איך נוצר מצב שבו אותו אדם מקבל גמלת סיעוד אך נדחה בתביעת הביטוח הסיעודי?

המצב בו מקבל גמלת סיעוד נדחה בתביעת ביטוח סיעודי נובע מהאינטרס השונה של מעניק התמיכה. במקרה של גמלת סיעוד זוהי המדינה, באמצעות הביטוח הלאומי. האינטרס שלה הוא לתמוך באוכלוסיה המוחלשת באמצעות שעות טיפול ו/או קצבה כספית ושרותי עזר נוספים. במקרה של ביטוח סיעודי, הגורם המממן הוא חברת הביטוח. האינטרס שלה הוא לצמצם ככל האפשר את התשלומים שהיא צריכה לשלם למבוטחי הביטוח הסיעודי. כך קורה לא אחת שגם אנשים שהוגדרו כסיעודיים בבדיקה מטעם הביטוח הלאומי, הופכים באורח פלא לכשירים בבדיקה מטעם הביטוח הסיעודי!

פנייה לחברה למימוש זכויות תסייע לכם בקבלת הביטוח הסיעודי

תוכלו למנוע מעצמכם הרבה עוגמת נפש וטרטור מיותר אם תפנו מלכתחילה ל'מגן מומחים', שמתמחים במימוש זכויות בתחום הביטוח הסיעודי. במידה וכבר קיימת הכרה לצורך גמלת סיעוד, אנו נגיש את התביעה באופן שתואם לאבחנות שהוכרו, ובכך נקטין משמעותית את הסיכון שתביעת הביטוח הסיעודי שלכם תידחה.

למידע נוסף:

תשוש נפש

תשוש נפש הגדרת "תשוש נפש" מתייחסת למצב המאופיין בליקוי קוגניטיבי ובהידרדרות ביכולת קבלת החלטות, כולל אובדן זיכרון, דיסאוריינטציה, בלבול וקושי בתקשורת ובהבנה.

מצב סיעודי

מצב סיעודי הגעה לנקודה בה נדרש טיפול ממושך במוסד סיעודי היא חשש אמיתי ומבוסס עבור אנשים רבים. למרות שהנושא נתפס בטעות ככזה