תביעת הסיעוד שלכם נדחתה? אל תמהרו לרוץ לבית המשפט

מכתב דחייה מחברת הביטוח הוא רגע מתסכל, אך פנייה נמהרת לטיפול במישור המשפטי עלולה להקפיא את התיק שלכם לשנים ארוכות.

כאשר משפחות מקבלות תשובה שלילית לאחר שהגישו תביעת ביטוח סיעודי, התגובה הטבעית היא כעס ורצון לתבוע את חברת הביטוח. המהלך ההגיוני הוא פניה אל עורך דין ביטוח סיעודי. עם זאת, על פי נתוני רשות שוק ההון, רוב הדחיות נובעות מכשלים בירוקרטיים ולא מבעיה משפטית טהורה. פנייה לבית משפט במקום ערעור בירוקרטי המבוסס על מסמכים וחוות דעת מנומקות, מכניסה אתכם לסאגה יקרה ומתישה שמרחיקה אתכם מהקצבה החיונית כל כך לניהול המצב הסיעודי. 

למה המסלול הבירוקרטי עדיף על פניה לעו"ד? מלכודת הזמן והכסף 

הליך משפטי נגרר לרוב בין שנתיים לארבע שנים וכרוך בהוצאות גדולות, בעוד שערעור בירוקרטי נפתר לעיתים קרובות תוך 3 עד 6 חודשים בלבד ונעשה במודל "תשלום על בסיס הצלחה".

מעבר לייאוש שבהמתנה לדיונים והתארכות ההליך על פני שנים, לפי פרסומי הנהלת בתי המשפט, ניהול תביעת ביטוח סיעודי בבית המשפט כרוך בהוצאות לא מבוטלות: תשלום שכר טרחה לעורך דין לפני שיש תוצאה, אגרות בית משפט ומימון של מומחים רפואיים שיכול להגיע לעשרות אלפי שקלים. לעומת זאת, ערעור המוגש בעזרת חברה מתמחה מאלץ את המבטחת לעמוד בזמני תגובה חוקיים וקצרים וכל זאת מבלי לדרוש מכם להוציא הון מראש וללא נטילת סיכון כלכלי.

	הליך משפטי (עורך דין ביטוח סיעודי)	ערעור מנהלי (חברה למימוש זכויות)
משך זמן ממוצע	שנתיים עד 4 שנים של דיונים מתישים	3 עד 6 חודשים של התנהלות מהירה
גמישות הוכחתית	נוקשה, כפוף לדיני ראיות מחמירים	גמישה ומאפשרת סנכרון רפואי עדכני ומיידי
עלויות ואגרות	דורש לרוב שכר טרחה מראש, אגרות ועוד הוצאות בלי קשר לתוצאות הערעור	תשלום על בסיס הצלחה – הערעור לא התקבל, לא שילמתם

קיבלתי דחייה, מה עושים עכשיו? 4 צעדים שיש לעשות מיד

הבנה מעמיקה של סיבות הדחייה, שלילה מנומקת שלהן, סנכרון התיעוד הרפואי וקבלת סיוע מקצועי הם הדרך היעילה להגשת ערעור אפקטיבי ואישור הקצבה.

אם קיבלתם מכתב סירוב, אל תרימו ידיים. דאגו לבצע את הצעדים הבאים כדי להחזיר את אותה תביעת ביטוח סיעודי למסלול האישור לקבלת הקצבה:

1. תבינו למה דחו: בקשו מחברת הביטוח מסמכים המפרטים בדיוק את הסיבות לדחיית התביעה.
2. הצטיידו בחוות דעת סותרות: פנו למומחים הרלוונטיים על מנת שיפיקו חוות דעת שסותרות נקודתית את טענות חברת הביטוח.
3. דייקו את התיעוד הרפואי: ודאו שרופא המשפחה מציין בתיק את הקושי היומיומי האמיתי.
4. פנו לעזרה מקצועית: פנייה לגוף מקצועי מעניקה לכם עזרה בהגשת ערעור מקצועי ומנומק שמעלה פלאים את הסיכוי שיתקבל.

למה עזרה מקצועית משנה את סיכויי קבלת הערעור?

בעוד שמשפחות שפועלות לבד נופלות למלכודות רגשיות ובירוקרטיות, ניהול מקצועי מנטרל את הרגש ופועל באסטרטגיה חדה שמביאה לאישור הקצבה.

הגשה לבד של תביעת ביטוח סיעודי פעם נוספת לאחר ערעור היא טעות. היתרון של סיוע מקצועי הוא הימנעות מהתנהלות מבוססת רגש ובניית תיק כירורגי ומדויק:

1. תרגום לשפה ביטוחית: בניגוד למכתבים משפחתיים קורעי לב (שלרוב לא משפיעים על החלטת חברת הביטוח), צוות מקצועי מנסח בקשה לפי תנאי הפוליסה היבשים.
2. מסמכים ממוקדי מטרה: במקום לצרף תיק עמוס במסמכים שמאפשר למבטחת "לדוג" משפטים נגדכם, מומחים מגישים רק ראיות תומכות.
3. התאמה לתקנות: סיוע מקצועי מבטיח שהערעור יעמוד בתקנות העדכניות ביותר (שמשתנות מעת לעת) וימנע סירוב.
4. ניטרול האלמנט הרגשי: איום בתביעה מתוך כעס מעביר אתכם למחלקה המשפטית ומקפיא את התיק. גוף מתמחה מנהל משא ומתן מהיר ושוטף.

אז מתי כן כדאי לפנות אל עורך דין ביטוח סיעודי? במקרי קיצון בלבד

ב 95% מהמקרים אין שום צורך בערכאות, אבל במצבים כגון טענת מרמה או ביטול פוליסה פתאומי, המסלול המשפטי הוא הכרחי.

המצבים שבהם חייבים לערב עורך דין ביטוח סיעודי נכנסים תחת ההגדרה של מקרי קיצון חוזיים כמו למשל – ביטול רטרואקטיבי של הפוליסה בשל הפרת חובת גילוי רפואי, טענת מרמה או כאשר התיק עומד בפני סכנת התיישנות (3 שנים מקרות המקרה). במקרים אלו נדרש איש מקצוע משפטי. בשאר המקרים אין צורך בהתערבות של עורך דין ביטוח סיעודי כי בפועל, הויכוח מול חברת הביטוח הוא לרוב על כשלים בירוקרטיים ו/או תפקוד ומבחני ADL ולכן פנייה לערכאות היא מסורבלת ומיותרת. 

שאלות נפוצות אחרי דחיית תביעת ביטוח סיעודי

מה הסיכוי להצליח בערעור מול חברת הביטוח?

גבוה, אם עובדים נכון. מרבית הדחיות הראשוניות הן בשיטת "מצליח". חברת הביטוח מקווה שתוותרו על הערעור וקבלת הקצבה. באמצעות טיפול מקצועי, חלק גדול מהתביעות שסורבו מאושרות לבסוף.

האם הבחירה לא לפנות לעורך דין מבטלת זכויות משפטיות?

ממש לא. תמיד עדיף למצות קודם את הערעור המנהלי המהיר. רק אם כלו כל הקיצין, פונים לערכאות משפטיות.

האם נוכחות עורך דין מזרזת את פקידי התביעות?

זהו מיתוס. כאשר נכנס עורך דין לתמונה, חברת הביטוח עוברת ל"מגננה משפטית" והתקשורת מולה הופכת לאיטית ונוקשה הרבה יותר.

מגן מומחים – מחזירים לכם את השליטה מחוץ לבית המשפט

כשמכתב הדחייה מגיע, סיוע של גוף מקצועי הוא הדרך המהירה והבטוחה ביותר אל הקצבה.

קבלת מכתב דחייה על התביעה שהגשתם היא אירוע קשה. רוב המשפחות מתמודדות עם הסיטואציה הזאת פעם בחיים. ב"מגן מומחים", החברה למימוש זכויות המובילה בישראל, אנחנו מטפלים בערעורים על בסיס יומיומי. אנחנו עוזרים לכם להגיש ערעור מנומק וממוקד מטרה שמעלה משמעותית את הסיכוי שיתקבל. במבחן התוצאה יש לנו מעל ל 85% הצלחה בערעורים שהוגשו על ידי הלקוחות שלנו. קיבלתם דחיה? אתם מיואשים? אל דאגה – פנו אלינו ואנחנו כבר ניקח את זה משם.