למה רבים כל כך מוותרים על הגשת ערעור תביעת סיעוד?

בזמן שהבירוקרטיה כבר שוחקת את המשפחה, מגיע מכתב הדחייה והייאוש גורם לרבים לוותר על עוד מאבק מול חברת הביטוח ועל הסיכוי לקצבה.

כאשר אדם קרוב מגיע למצב סיעודי כל המעגל הקרוב אליו נדרך ומתחיל להיערך על מנת להעניק לו עזרה. חלק מאותה הערכות היא הגשת תביעת סיעוד לקבלת קצבה. מהר מאוד, במקום קבלת העזרה הנדרשת, אתם טובעים בהררי בירוקרטיה, השלמת מסמכים ובדיקות אינסופיות. כשהמכתב הקר המבשר על דחייה מגיע, זו לרוב מכת המחץ. המחשבה על כניסה לתהליך נוסף של הגשת ערעור תביעת סיעוד מול חברת הביטוח נראית בלתי אפשרית. על פי נתוני רשות שוק ההון, חלק עצום מהמבוטחים שנדחים פשוט מוותרים על העזרה הכל כך נחוצה מבלי לדעת שהדחייה היא לעיתים רק "שיטת מצליח" של המבטחת.

למה הגשת תביעה היא תהליך כל כך קשה? שיטת "ההתשה המכוונת"

חברות הביטוח מעדיפות מבוטחים שימשיכו לשלם להן פרמיות חודשיות במקום שהן יצטרכו להוציא כסף על תשלום קצבה, תהליך ארוך, מתיש ומייאש משרת מטרה זאת. 

עוד לפני שמגיעים בכלל אל ההחלטה האם להגיש ערעור תביעת סיעוד, השלב של ההגשה הראשונית כבר מרוקן את המבוטח ומשפחתו מכוחם. המשפחה נדרשת לספק תיק רפואי מקיף, מדוייק ועקבי, למלא הצהרות, לצלוח את מבחן ה ADL המלחיץ ולקבל מסמכים בחזרה עקב "חוסר בפרטים". הלחץ והחרדה מטעויות בתקופה של טיפול בבן משפחה סיעודי, שהיא גם כך לא פשוטה, מייצרים עומס נפשי אדיר. כשמודיעים לבסוף שהמבוטח "אינו עונה לקריטריונים", המחשבה על התחלת התהליך מחדש נראית כמו טיפוס על הר. התוצאה – מוותרים על הערעור וחברת הביטוח שומרת  אצלה בקופה את הכספים ששילמתם לה במשך שנים.

5 מחשבות שכל מי שהגיש תביעה מכיר

הסחרור של קרוסלת הבירוקרטיה מוביל לייאוש שיכול להתבטא בהקשרים שונים.

אספנו עבורכם כמה משפטים שמבוטחים רבים חושבים או אומרים רגע לפני ההחלטה לוותר ולא להגיש ערעור תביעת סיעוד:

1. "כבר הבאנו להם את כל המסמכים הקיימים, מה עוד הם רוצים?"
2. "אנחנו לא מתכוונים לשלם עכשיו לעורך דין בשביל הליכים בבית משפט."
3. "כל ההתעסקות בתביעה עולה לי בבריאות. אני אסתדר עם הכספים שיש לי."
4. "במבחן ADL הוא הצליח לקום מהכיסא, אין לנו איך להתווכח עם זה."
5. "להיכנס ראש בראש מול חברת ביטוח גדולה? אין לי סיכוי להצליח בערעור."

למה הגשה עצמאית של תביעת סיעוד מגדילה את הסיכוי לדחייה?

הניסיון לנהל תביעת סיעוד ללא היכרות עם "השפה הביטוחית" וסבך הדרישות של הפוליסה מוביל לטעויות תמימות שעולות ביוקר.

כשמגישים תביעת סיעוד לבד, הרצון הוא להשיג עזרה למי שזקוק לה נואשות. אבל חברות הביטוח מסתכלות על ההיבט הבירוקרטי ועל הסעיפים הקטנים. לדוגמא – "קשה לו להתלבש" לא אומר בהכרח שיש חוסר יכולת המחייב עזרה אלא עשוי להתפרש, למשל, כ"איטיות". ניהול נכון של התביעה דורש הבנה עמוקה וניסיון רב בעולם הביטוח הסיעודי. היעזרות בגורם מקצועי ובעל ניסיון מובילה לתיק תביעה מבוסס, המנוסח ב"שפה ביטוחית" ומשאיר מעט מאוד מקום לחברת הביטוח למצוא עילות לדחיות ועיכובים.

ערעור עם או בלי עזרה?

השוואה פשוטה מראה שעזרה מקצועית משנה את התמונה בכל הנוגע לכמות הזמן, האנרגיה וכוחות הנפש המושקעים בהגשת ערעור תביעת סיעוד.

שלב ההתמודדות	הגשה באופן עצמאי	היעזרות בחברה מקצועית למימוש זכויות
הבנת סיבת הדחייה	הסתפקות במכתב הלקוני שמבשר על דחיית התביעה	ניתוח ממוקד של הסיבות לדחייה שניתן להפריך
איסוף חומר לערעור	ריצות בין מרפאות ורופאים ובקשות אינסופיות למסמכים חסרים	הכוונה מדויקת לאיסוף מסמכים חסרים ספציפיים
התנהלות מול הפקידים	המתנות מתסכלות בטלפון וסחבת של חודשים ארוכים	ניהול התקשורת על ידי צוותים הנמצאים בקשר רציף מול חברות הביטוח
המחיר הכלכלי	הכל נעשה במימון המשפחה כולל הזמן הרב והיקר שמוקדש לנושא	רוב העבודה נעשית על ידי החברה והתשלום מתבצע רק במידה ואושרה הקצבה
המחיר הנפשי	הגעה לכלל ייאוש והרמת ידיים. המשך הטיפול בבן המשפחה ללא מקורות מימון נוספים	שקט נפשי להתמקד בבריאותו וברווחתו של בן המשפחה

איך אפשר להקל על עצמנו? 4 צעדים לעזרה מיידית 

כלים להתמודדות רגשית חשובים לא פחות מההליך הבירוקרטי.

אם ספגתם דחייה ואתם שוקלים להרים ידיים מומלץ לפעול על פי הצעדים הבאים על מנת להקל על המצב – 

1. אתם לא אשמים: הדחייה אינה קשורה לדרך שבה טיפלתם בהגשה. זאת פרקטיקה ידועה של חברות הביטוח.
2. תנשמו לפני שתתקשרו: התקשרויות זועמות לביטוח לא פועלות לטובתכם ועשויות לספק להם "תחמושת".
3. דרשו את דוח המעריך המלא: זהו מסמך חובה שממנו לומדים מה בדיוק נרשם ומה הסיבות המדויקות לדחייה.
4. בקשו עזרה: מצאו גורם מקצועי שיבנה אסטרטגיית ערעור אפקטיבית וממוקדת, ללא הסחות דעת אישיות.

יש לי שאלה

האם חברות הביטוח בונות על זה שאנשים לא יערערו?

כנראה שכן. ההשערה הרווחת היא שהן מניחות שאחוז מסוים מהנדחים "יתעייפו" ויוותרו, ולכן דחייה ראשונית כמעט הפכה לנורמה.

עד מתי מותר להגיש ערעור או תביעה חדשה?

התשובה הפשוטה – כל עוד המבוטח נמצא במצב סיעודי. אין הגבלת זמן להגשת התביעה. אבל… חוק ההתיישנות קובע כי חברות הביטוח ישלמו קצבה לאחור רק עד 3 שנים מיום הגשת התביעה. המשמעות היא שכל חודש של עיכוב פירושו הפסד כספי של עשרות אלפי שקלים.

כמה פעמים מותר להגיש ערעור תביעת סיעוד?

כמה שרוצים, אין שום הגבלה בחוק. גם אם הערעור הקודם נדחה רשמית. חברת הביטוח מחויבת לבחון את המקרה, בייחוד אם מציגים בפניה תיעוד רפואי עדכני, עדות להחמרה במצב, או אסטרטגיה המפריכה את ממצאי המעריך הקודם.

האם ערעור אומר שפונים לבית המשפט?

ממש לא. רוב הערעורים המוצלחים מוכרעים בהליך מנהלי ובירוקרטי. במידה והוגש ערעור מנומק עם המסמכים הרלוונטיים, יש לו סיכוי טוב להתקבל ללא כל צורך בהגעה לבית משפט. 

עם מגן מומחים מגישים ערעור מוצלח ללא כל מאמץ

הייאוש עם הדחייה הוא מובן, פניה למגן מומחים מעמידה לרשותכם מערכת מיומנת שתוריד מכם את הלחץ, תפנה לכם זמן ותקדם את קבלת הקצבה.

הרגע בו מגיעה ההודעה על דחיית התביעה הוא אחד המשמעותיים בהליך של תביעת סיעוד. חברות הביטוח מחזיקות אצבעות שתתייאשו ותוותרו על המשך התהליך. בניהול עצמאי הייאוש מובן לחלוטין, מבוטח אחד מול חברת ענק שכל רצונה הוא להשאיר את הכספים בקופה שלה. 

אבל פניה אלינו הופכת את כל התמונה. מאחורינו הגשה של מאות ערעורים ואנחנו יודעים בדיוק מה להגיש ואיך על מנת להעלות משמעותית את סיכויי ההצלחה. ובמספרים –  מעל ל 85% הצלחה בהגשות ערעורים של לקוחות מגן מומחים. נתונים אלו הם חלק מהסיבה שבגללה מגן מומחים היא חברת מימוש הזכויות המובילה בארץ.