התמודדות עם שתי פוליסות סיעוד במקביל מחייבת אסטרטגיה מדויקת, אחרת טעות קטנה באחת מהן יכולה להוביל לקריסה של שתיהן.
משפחות רבות מגלות שלהורה הסיעודי שלהן יש זכאות כפולה – ביטוח קופת חולים ובמקביל פוליסה פרטית היסטורית. הנטיה היא להגיש את שתיהן מיד כדי לקבל כפל קצבאות, אך הגשה מקבילה ללא הכנה מוקדמת טומנת בחובה סכנות גדולות. ניקח לדוגמא את אהרון, בן 78 מהצפון. לאהרון יש שתי פוליסות סיעוד. אחת מול חברת מגדל, פוליסה פרטית שנרכשה לפני 2019 והשניה הפוליסה האחידה דרך קופת חולים כללית. אחרי שאהרון הגיע למצב סיעודי, משפחתו החליטה לפנות לשני הגופים – להגיש גם תביעת סיעוד מגדל וגם תביעת סיעוד כללית (שמנוהלת על ידי חברת הראל), על מנת לקבל את שתי הקצבאות. הצעדים הבאים שהמשפחה תעשה, לפני הגשת התביעות ובזמן תהליך הבירור שלהן, יכולים להכריע אם אהרון יזכה לכפל קצבאות או, במקרה הגרוע ביותר, לא יקבל כלום.
מגדל והראל הם גופים שונים, מה יכול לקרות בהגשה של 2 תביעות במקביל?
חברות הביטוח משתמשות במידע צולב, ולכן חוסר סנכרון בין שני התיקים והעברת מידע מיותרת יעניקו להן עילה לדחייה ודאית.
קיימות טעויות קריטיות שחובה להימנע מהן:
- זיהום – עדכון חברה אחת בתוצאות והתקדמות מול השניה. המבטחות יכולות לעשות שימוש במידע כדי לדחות את התביעה גם אם הוא לא תואם את התנאים שלהן. לדוגמא – בעקבות העברת תוצאות של כישלון במבחן ה ADL מול הראל למגדל – תביעת סיעוד מגדל יכולה להידחות עקב אי הוכחת תלות כאשר הם מסתמכים על המבחן מול הראל למרות שהוא לא רלוונטי לתנאי הפוליסה של מגדל.
- סתירות – התנהלות שונה במבחני התלות ופער הקריטריונים בין הפוליסות. משפחות שלא מבינות שכל גוף מחפש דגשים אחרים, מציגות את המבוטח בצורה לא עקבית. חוסר אחידות זה מייצר דוחות סותרים שמאפשרים לחברות להשתמש בסתירות כעילה לדחות את התביעה.
- פזיזות – הגשה חפוזה של אותם מסמכים לשני הגופים ללא התחשבות בהבדלים בין הפוליסות וללא בקרה מקדימה יכול ליצור מצבים אשר יפגעו בסיכויי ההצלחה.
אז איך להתנהל בהגשת תביעת סיעוד כללית ומגדל ביחד כדי לקבל כפל קצבאות?
הכנה יסודית והבנת ההבדלים הדקים בין הפוליסות הן המפתח להצלחה במימוש שתי הקצבאות במקביל.
הצעד הראשון לניהול נכון הוא ביצוע הכנה מקדימה וקריאה מעמיקה של תנאי הפוליסות. חובה להבין את ההבדלים. לדוגמא, רף הזכאות בפוליסות פרטיות מקל יותר ודורש לרוב עמידה ב 3 מתוך 6 סעיפי מבחן תלות ADL. לעומת זאת, הגשת תביעת סיעוד כללית דורשת לרוב עמידה ב 4 סעיפים. לכן, יש לשמור על הפרדה מוחלטת בין התיקים הרפואיים. בנוסף, חובה להיערך נכון לביקורי המעריכים בבית. מעריך מטעם תביעת סיעוד כללית יבחן לפי קריטריונים שונים מזה של החברה הפרטית והתאמה מוקדמת תמנע סתירות.
מפת הדרכים למימוש כפל קצבאות
היצמדות לכללי הברזל של מידור, הכנה והתאמה תקבע האם תזכו לקצבה כפולה או תישארו ללא מענה.
לפניכם סיכום ממוקד של הכללים שיקבעו האם המשפחה תצליח לממש את שתי הקצבאות בצורה חלקה, או תאבד את זכויותיה בגלל טעויות בירוקרטיות.
| מה לעשות (עשה) | ממה להימנע (אל תעשה) | |
| הכנה וסנכרון | קריאה מעמיקה של תנאי שתי הפוליסות והבנת ההבדלים ביניהן להתנהלות אופטימלית בכל תביעה. | הגשה חפוזה ומקבילה של אותם טפסים בדיוק לשני הגופים ללא התאמה. |
| ניהול התיק הרפואי | הפרדה מוחלטת והתאמת כל תיק לקריטריונים הספציפיים של כל פוליסה. | שליחת תוצאות ADL ומידע נוסף של קופת החולים לחברת הביטוח הפרטית ולהיפך ("זיהום תיק"). |
| מבחני התלות בבית | הבנת הקריטריונים של כל תביעה, הכנה קפדנית של המבוטח והקפדה על עקביות בהצגת התלות מול שני הגופים. | התייחסות דומה לשני מבחני התלות כזהים ועדכון בתוצאות יכולה להוביל לדחיית התביעה. |
אתם שואלים – אנחנו עונים
מה קורה אם קופת החולים דחתה את התביעה?
זה לא סוף פסוק. על פי פרסומי רשות שוק ההון, דחייה בקופה אינה מחייבת דחייה אוטומטית בפרטי. הקריטריונים לאישור תביעת סיעוד מגדל הם לרוב מקלים יותר, לכן חשוב להמשיך לנהל את התיק הפרטי. מעבר לכך, תמיד אפשר להגיש ערעור לאחר דחייה.
האם נעבור 2 מבחני ADL?
בהחלט כן. כל חברה מבצעת בדיקה מטעמה. מבוטח המגיש תביעת סיעוד מגדל ייבדק פעם אחת, ולאחר מכן צפוי להיבדק שוב על ידי מעריך החברה מטעם קופת החולים.
האם אפשר לתבוע קודם גוף אחד ואז את השני?
אפשרי אבל יש בזה סיכון. אם דחו את התביעה הראשונה, הרישום השלילי עלול לצוף בהמשך. ההמלצה היא לתכנן את שני המהלכים יחד מראש.
איך מגן מומחים מסייעת לכם לעבור את המשוכה?
אנו מנטרלים מראש את המוקשים בתיק הרפואי ומסנכרנים בין התביעות כדי להבטיח מימוש מקסימלי.
התמודדות עם אובדן עצמאות של הורה מלווה בקושי אדיר ואיבוד שתי קצבאות בגלל טעות בירוקרטית רק מעצים את התסכול. רוב המשפחות מתמודדות עם הסבך הזה פעם בחיים, אבל בשבילנו במגן מומחים מדובר בחלק מהעבודה היומיומית. במידה ומשפחתו של אהרון תפנה אלינו, נספק לה עזרה מהרגע הראשון – נגיע אליהם הביתה, נאסוף את החומר ונערוך בדיקה מקדימה קפדנית. נסנכרן את המסמכים ונוודא התאמה לשתי התביעות במקביל כדי לאפשר תביעת סיעוד מגדל במקביל לתביעה בקופה וללא שום שימוש נגדי. למעלה מ 80% הצלחה בתיקי הלקוחות שלנו ושירות על בסיס הצלחה בלבד (וללא דמי פתיחת תיק) מבטיחים לכם טיפול מסור ומאבק עיקש לאורך כל הדרך עד לקבלת הקצבה.