איך להגיש תביעה במקרה סיעודי – המסלול המלא

כאשר אחד מבני המשפחה נמצא במצב סיעודי, השאלה איך להגיש תביעה במקרה סיעודי היא שאלה קריטית. הבנת מסלול הגשת התביעה לקבלת קצבת סיעוד היא המפתח להצלחה. 

תהליך הגשת התביעה אפשרי כאשר בן המשפחה אינו מסוגל לבצע פעולות יום יומיות בסיסיות או כאשר יש חשד למצב של תשישות נפש. על פי נתוני רשות שוק ההון המעודכנים לשנת 2025, כ-4.9 מיליון ישראלים מחזיקים בביטוח סיעודי. ישנם רבים שאינם מודעים לכך שיש ברשותם ביטוח כזה ואלו שמודעים ומחליטים להגיש תביעה, לא מודעים לתהליך הבירוקרטי הכרוך בכך.

איך להגיש תביעה במקרה סיעודי – מאיפה להתחיל?

השלב הראשון והחשוב ביותר הוא איסוף תיעוד רפואי מפורט המעיד על חוסר יכולת תפקודית בהתאם להגדרות הפוליסה. 

בעת הגשת התביעה לחברת הביטוח חשוב שיהיו בידכם סיכומי מידע רפואי מרופאים מומחים המפרטים את הקשיים בביצוע פעולות ה ADL. על פי נתוני דוחות הפיקוח על הביטוח, הגשת תביעה ללא בניה מוקדמת ומדוקדקת של התיק הרפואי היא סיבה מרכזית לעיכובים. התיק הרפואי אמור להציג תמונה ברורה של המצב הסיעודי כבר ביום ההגשה הראשון.

מה היא קצבת סיעוד?

קצבת סיעוד היא תשלום חודשי קבוע שנועד לכסות את הוצאות הטיפול במבוטח שהוגדר כסיעודי על ידי חברת הביטוח או המדינה. 

הזכאות לקבלת קצבת סיעוד נקבעת לפי רמת התלות של המבוטח באחרים. גובה הסכום נע בין קצבת הביטוח הסיעודי שניתן דרך קופות החולים (בין 3,500 ל-5,500 ש"ח בחודש לערך) לבין פוליסות פרטיות ישנות. פוליסות אלו שנרכשו באופן אישי לפני שנת 2019 (וכיום כבר לא ניתן לרכוש אותן), עשויות להעניק פיצוי משמעותי שיכול להגיע ל 10,000 ש"ח ואף יותר, לרוב ללא הגבלת זמן. 

למה מבחן ה ADL הוא כל כך חשוב?

מבחן ה ADL הוא הכלי הבלעדי באמצעותו קובעת חברת הביטוח אם המבוטח מוגדר כסיעודי וזכאי לקבלת קצבת סיעוד. 

המבחן בוחן את היכולת לבצע שש פעולות בסיסיות: ניידות (מעברים ושינוי תנוחה), לבישה, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה על סוגרים וקימה/שכיבה. על פי "התקנון האחיד לביטוח סיעודי" של רשות ההון ביטוח וחיסכון, חברת הביטוח בוחנת "חוסר יכולת מהותי" – הוכחה שהמבוטח לא מסוגל לבצע לפחות 50% מהפעולה בכוחות עצמו וזאת בלפחות 3 מתוך 6 הפעולות (או 2 פעולות הכוללות שליטה על סוגרים). לעומת זאת, במבחן שעורך הביטוח הלאומי הזכאות עשויה להיקבע על פי צבירת נקודות "קושי". המבחן מבוצע בבית המבוטח על ידי נציג מטעם חברת הביטוח. חשוב שבן משפחה יהיה נוכח כדי לוודא שמוצגת התמונה האמיתית של מצב המבוטח.

איך להגיש תביעה במקרה סיעודי – 5 שלבים קריטיים 

ביצוע נכון של השלבים הבאים יבטיח מימוש זכויות מקסימלי ויקטין את הסיכוי לדחיות ועיכובים:

1. המצב הביטוחי: איתור כלל הפוליסות הפעילות (אפשרי דרך אתר "הר הביטוח" של רשות שוק ההון).
2. המצב הרפואי: איסוף חוות דעת רפואיות עדכניות להגשה והכנה למבחן ה ADL או מיני מנטל.
3. מילוי טפסים: מילוי מלא, מפורט ומדויק של טפסי התביעה.
4. להכין ולהבין: הערכות לקראת מבחן התלות הביתי והבנה של משמעותו.
5. לשמור על קשר: מעקב שוטף אחר מצב התביעה, מענה מהיר לדרישות והשלמות ושמירת קשר רציף עם חברת הביטוח.

מה ההבדל בין ביטוח סיעודי לביטוח לאומי?

ההבדלים המהותיים בין המסלולים הם בסוג הסיוע, תקופת התשלום והגוף המפקח על זכויות המבוטח. 

לאחר השאלה איך להגיש תביעה במקרה סיעודי, צצה שאלה נוספת – לאיזה גוף להגיש את התביעה? ביטוח לאומי? חברת הביטוח? התשובה היא – גם וגם. אין מניעה לגשת לשני הגופים וכל אחד מהם מספק עזרה בצורה אחרת ולתקופת זמן אחרת. גמלת סיעוד של הביטוח הלאומי ניתנת כסל שירותים (שעות מטפל) לכל החיים והביטוח הסיעודי מעניק קצבת סיעוד חודשית המוגבלת לרוב ל 5 שנים. חשוב להכיר את הפרטים האלו כאשר מבררים איך להגיש תביעה במקרה סיעודי. הטבלה הבאה מציגה את ההבדלים המרכזיים:

התמודדות עם דחייה של תביעה במקרה סיעודי

דחיית תביעות היא תופעה נפוצה אך היא אינה סוף פסוק עבור המבוטח.

על פי נתוני רשות שוק ההון לשנת 2024 ותחילת 2025, כ 40% מהתביעות הסיעודיות המוגשות באופן עצמאי נדחות בבירור הראשוני. במקרה של דחיה יש אפשרות להגיש ערעור מנומק הכולל תיעוד רפואי חדש או חוות דעת נגדית. כאשר מבררים איך להגיש תביעה במקרה סיעודי חשוב ללמוד ולהבין מה לעשות גם במקרה של דחיה.

FAQ – שאלות ותשובות נפוצות

שאלה: אפשר לקבל קצבת סיעוד גם מהביטוח הלאומי וגם מחברת הביטוח במקביל?

תשובה: כן, מדובר בשני מסלולים נפרדים שאינם תלוים זה בזה. ניתן ליהנות גם משעות טיפול ושירותים וגם מקצבה כספית במקביל (במידה ועומדים בתנאי הסף של כל אחד מהגופים).

שאלה: כמה זמן לוקח התהליך מרגע הגשת התביעה ועד קבלת הכסף?

תשובה: על פי תקנות הביטוח, חברת הביטוח חייבת לתת תשובה תוך 30 עד 60 יום מהשלמת כל המסמכים אבל כמו שצויין, חברות הביטוח נוטות להקשות ולעכב את התהליכים.

שאלה: אפשר לקבל קצבה בגלל תשישות נפש גם אם אין מגבלות פיזיות?

תשובה: בקצרה – בהחלט. אבחנה של תשישות נפש (כמו דמנציה או אלצהיימר) מזכה בקצבה מלאה גם אם המבוטח מסוגל לבצע פעולות יום יומיות באופן עצמאי.

"מגן מומחים" לא משאירים אתכם לבד

עם יותר מ 80% הצלחה באישור תביעות ומספרים דומים בקבלה של ערעורים במקרה של דחיה, "מגן מומחים" חרטה על דגלה לעזור ללקוחותיה לממש את מקסימום הזכויות הרפואיות שלהם. כשאנחנו יוצאים עם לקוח חדש למסע אל עבר הקצבה, הוא יודע שאנחנו נהיה שם בשבילו לאורך כל הדרך. נעזור בבניית התיק הרפואי, במילוי הטפסים, במבחן ה ADL וגם בהגשת הערעור במקרה של דחיה. אנחנו נלחמים בשבילכם לאורך כל הדרך.

איתנו אתם לא לבד.