כיצד משפיעות דרגות סיעוד ביטוח לאומי על תביעת הביטוח הסיעודי שלך?

כשאדם או מי ממשפחתו הופכים לסיעודיים, הצורך הגדול ביותר הוא צורך בתמיכה.

תמיכה נפשית ורגשית ותמיכה כלכלית. מעבר לתמיכה מהמשפחה והסביבה הקרובה ניתנת גם תמיכה ממשלתית ופרטית. בפן הממשלתי, אחרי בדיקות לקביעת דרגות סיעוד ביטוח לאומי מספק תמיכה בעיקר בשעות טיפול. חברות הביטוח הסיעודי, דרך קופות החולים, מספקות קצבת סיעוד כספית. בעוד שהביטוח הלאומי מעניק בעיקר שעות טיפול פיזיות, הביטוח הסיעודי של חברות הביטוח מספק פיצוי כספי חודשי משמעותי. עוד הבדל הוא שבעוד שכל אזרח יודע שמגיעים לו שירותים ועזרה מביטוח לאומי, לא לכל האזרחים יש ביטוח סיעודי (למרות שלרובנו יש, במסגרת המסלולים של קופות החולים) ולא תמיד אלו שיש להם – מודעים לכך שיש להם.

הקשר הישיר בין ביטוח לאומי וחברות הביטוח

בהליך בדיקת דרגות סיעוד ביטוח לאומי קובע את רמת הזכאות המדויקת לפי מבחן ADL קפדני. רמות זכאות גבוהות (רמות 4 עד 6) יכולות להיות "כרטיס כניסה" אידיאלי לתביעה מול חברת הביטוח. חברות הביטוח נוטות לעיתים להסתמך על קביעת ביטוח לאומי וגם אם הן בודקות בעצמן, אישור רמה גבוהה מקצר משמעותית את ההליך ומעלה את סיכויי אישור התביעה. הפיצוי מהביטוח הסיעודי נע בדרך כלל בין 3,500 ל 6,000 ש"ח בחודש, סכום קריטי המהווה עזרה גדולה בהוצאות החודשיות.

5 סיבות להגיש תביעת סיעוד בנוסף לביטוח לאומי

1. אין מבחן הכנסה – בניגוד לביטוח לאומי, הפיצוי מחברת הביטוח ניתן ללא קשר להכנסות החודשיות.
2. חופש בחירה כלכלי – הקצבה היא במזומן לכל צורך שעולה ללא הגבלות.
3. העסקת מטפל זר – הקצבה מסייעת משמעותית במימון עלות העסקת עובד/ת זרים (כ 8,000 ש"ח בחודש).
4. תוספת שעות טיפול – קצבת סיעוד מאפשרת להוסיף שעות השגחה מעבר למה שניתן מהביטוח הלאומי.
5. פיצוי רטרואקטיבי – במקרים מסוימים ניתן לקבל פיצוי כספי רטרואקטיבי 3 עד 5 שנים אחורה ממועד הגשת התביעה.

מצב סיעודי מורכב וזכויות המבוטח

במקרים רפואיים קשים במיוחד המבוטח מוגדר כחולה סיעודי מורכב. מדובר לרוב באנשים הסובלים מבעיה רפואית הדורשת השגחה רפואית רציפה ומקצועית. מקרים כגון פצעי לחץ עמוקים או צורך בהנשמה מלאכותית יוגדרו כמצב סיעודי מורכב אשר ידרוש לרוב אשפוז במוסד ייעודי או השגחה רפואית צמודה בבית. בתהליך מול ביטוח לאומי, חולה המוגדר סיעודי מורכב יקבל כמעט תמיד את הניקוד המקסימלי במבחני התלות, עובדה שתקל עליו למצות את מלוא הזכויות שלו. תביעת סיעוד מול חברת הביטוח היא קריטית במקרה של מצב סיעודי מורכב מכיוון שההוצאות הכספיות במצבים אלו הן גבוהות מאוד. 

מבחן ה ADL – הגשר בין המסלולים

ההליך לקבלת תמיכה במצב סיעודי מורכב ותלוי בהרבה גורמים, גם מול ביטוח לאומי וגם מול חברת הביטוח, אבל הגורם המשמעותי בשני המסלולים הוא מבחן ה ADL (פעולות היומיום). למרות הבדלים כאלו ואחרים, הקריטריונים במבחן דומים מאוד וכאשר המבוטח עומד בתנאי הסף לקבלת דרגות סיעוד ביטוח לאומי, זהו נתון משמעותי עבור חברת הביטוח. סטטיסטיקות מראות כי הכרה במצב סיעודי על ידי ביטוח לאומי משפרת משמעותית את הסיכוי לאישור תביעת סיעוד מול חברות הביטוח.

7 תחנות בדרך לתביעה מנצחת

לסיכום, חשוב להבין כי בנוסף לדרישות חברת הביטוח, תיק תביעת סיעוד מורכב גם מהנתונים מביטוח לאומי – 

1. איסוף תיק רפואי מלא הכולל חוות דעת רלוונטיות.
2. הגשת תביעה רשמית לצורך קביעת דרגות סיעוד ביטוח לאומי.
3. פנייה מסודרת לקופת החולים עם טופס התביעה המלא של הפוליסה.
4. צירוף ממצאי מבחן ה ADL של הביטוח הלאומי כראיה מרכזית.
5. הכנה לבדיקת ה ADL מטעם חברת הביטוח והבנת חשיבותה.
6. מעקב רציף והדוק אחר סטטוס התביעה מול חברת הביטוח.
7. במקרה של דחייה – הגשת ערעור מנומק ומפורט.

מימוש זכויות עם מגן מומחים

הגישה שלנו במגן מומחים היא גישה עוטפת – אנחנו דואגים לעדכן בכל דבר שיכול לעזור לנו לעזור לכם בהגשת תביעת הסיעוד והעלאת הסיכויים לאישורה וקבלת הקצבה. בין אם זה קביעת דרגות סיעוד ביטוח לאומי, חוות דעת של רופאים מומחים, עזרה בהבנת מבחן ה ADL ותמיכה בהגשת ערעור במקרה של דחיה – אנחנו נלחמים על הזכויות שלכם לאורך כל הדרך.