תביעת סיעוד נגד חברת הפניקס

ככל שאנשים מזדקנים, הם עשויים להזדקק לסיוע במשימות יומיומיות וטיפול שוטף. פוליסות ביטוח סיעודי יכולות לספק תמיכה כספית לצרכים אלה. עם זאת, לא כל הפוליסות נוצרות שוות, וחשוב להבין את הכיסוי שיש לכם וכיצד לגשת אליו. אם אתם מוצאים את עצמכם במצב סיעודי, ייתכן שתוכלו להגיש תביעה ולקבל הטבות שיעזרו לכם לכסות את עלויות הטיפול והתמיכה. 

חשוב להיות מודעים לאפשרויות העומדות בפניכם, בין אם רכשתם פוליסה פרטית, קיבלתם כיסוי דרך קופת החולים שלכם או שיש לכם פוליסה במקום העבודה. על ידי הבנת הזכויות וההטבות שלכם, אתם יכולים לנקוט צעדים כדי להבטיח שתקבלו את הטיפול הדרוש לכם.

הקריטריונים לזכאות לתגמולי סיעוד

כאשר אדם רכש פוליסת ביטוח סיעודי ונקלע למצב הדורש טיפול שוטף, הוא עשוי להיות זכאי להגיש תביעה ולקבל הטבות כספיות. יתרונות אלה יכולים לכסות את עלות הטיפול והתמיכה עבור אנשים שחוו תאונה, מחלה או השפעות ההזדקנות. 

עם זאת, ישנם קריטריונים ספציפיים שיש לעמוד בהם על מנת לאשר את התביעה. אלה כוללים עמידה במבחן הערכה תפקודית, המכונה מבחן ADL, ומתן תיק רפואי המעיד על צרכי הטיפול של המבוטח. חשוב להבין את הקריטריונים הללו על מנת לקבוע את זכאותכם לפיצוי סיעודי ולהבטיח שתביעתכם תטופל בצורה חלקה.

הערכת כשירות תפקודית באמצעות מבחן ADL

מבחן ההערכה התפקודית הוא כלי רב ערך עבור חברות הביטוח כדי לקבוע את רמת הסיוע הנדרשת לאנשים הזקוקים לטיפול סיעודי. הבדיקה מעריכה את יכולתו של אדם לבצע שש פעילויות יומיומיות בסיסיות, כולל מקלחת, כניסה ויציאה מהמיטה, אכילה ושתייה, הליכה, לבישת בגדים ושליטה בתפקוד המעיים ושלפוחית השתן. 

אם אדם אינו מסוגל לבצע שלוש משימות או יותר או זקוק לסיוע משמעותי כדי להשלים אותן, הוא נחשב כמי שזקוק לטיפול סיעודי וזכאי לפיצוי כספי לכיסוי הוצאות טיפול וסיוע סיעודי. חברת הביטוח הפניקס, וספקי ביטוח אחרים, מספקים פיצוי זה ללא קשר למצבו הנפשי או הקוגניטיבי של האדם, כולל חולי אלצהיימר או דמנציה, וזאת על פי פוליסת הביטוח הסיעודי.

ניהול תביעה סיעודית בחברת הפניקס ביטוח

הגשת תביעה להפניקס ביטוח, כמו כל חברת ביטוח אחרת, כרוכה בהגשת טופס תביעה ספציפי ובהמצאת המסמכים הרפואיים הדרושים. לאחר מכן החברה שולחת בוחן רפואי כדי להעריך את היכולות התפקודיות של המבוטח בביתו, תוך שימוש במבחן ADL. הבוחן הרפואי עורך דו"ח עם ממצאיו, אשר מוגש לחברת הביטוח וגם עותק מסופק למבוטח הנבחן או מישהו מבני משפחתו. לאחר תקופה של שלושים יום לבדיקה, חברת הביטוח תודיע לאדם על החלטתה, אם התביעה התקבלה או נדחתה, או אם נדרש מידע נוסף. טענות שנדחו יכללו הסבר להחלטה.

מה לעשות אם התביעה שלכם נדחית

קבלת מכתב דחייה לתביעה יכולה להיות חוויה מאכזבת, אבל זה לא סוף הדרך. למבוטחים יש אפשרות לערער על ההחלטה על ידי הגשת מסמכים נוספים ובקשה לעיון חוזר. חשוב לציין כי תביעות רבות בישראל נדחות מדי שנה, ודחיות אלו עשויות שלא להיות קשורות למצבו הרפואי של האדם, אלא עשויות לנבוע מבעיות מנהליות כגון טעויות הגשה, חוסר הבנה של פוליסת הביטוח או היעדר מסמכים נדרשים. בכל מקרה, הגשת הערעור שווה את המאמץ.

סיוע מומחים בתביעות סיעוד

לפיכך, הגשת תביעה לזכויות סיעודיות יכולה להיות תהליך מורכב. על המבוטח להכיר את תנאי הפוליסה, לספק מסמכים רפואיים מדויקים, להתכונן לבדיקת ה-ADL ולהציג את עניינו בצורה ברורה ותמציתית. זה יכול להיות קשה למי שכבר מתמודד עם מצב סיעודי.

אנו במגן מבינים את האתגרים הנלווים להגשת תביעה סיעודית. צוות המומחים שלנו הוא בעל ניסיון של שנים בתחום הסיעוד והינו מסור בסיוע למבוטחים בהליך מימוש זכויותיהם. אנו מסייעים בארגון התביעה, בניית התיק הרפואי, ליווי המטופל בבדיקת ה-ADL ומעקב אחר תהליך האישור. במידת הצורך, אנו מסייעים גם בהגשת ערעור. אנו מחויבים ללוות את המבוטחים בתהליך ופועלים על בסיס הצלחה – "לא זכיתם – לא שילמתם".

אנחנו במגן מבינים שהגשת תביעה לטיפול סיעודי יכולה להיות קשה. לכן אנו מציעים בדיקת זכאות חינם למבוטחים ולבני משפחותיהם, כמו גם התייעצות טלפונית עם אחד המומחים שלנו. בהתייעצות ראשונית זו נעריך את מצבו הרפואי של המבוטח ונקבע את זכאותו לפיצוי במסגרת פוליסת הביטוח של חברת הפניקס. אם ייקבע כי המבוטח זכאי לפיצוי, אנו נסייע באיסוף המסמכים הרפואיים הנדרשים ובמילוי טופס תביעה.

למגן צוות של 120 מומחים הפועלים בארבעה מוקדים ברחבי הארץ ומטפלים בכמאה תביעות חדשות מדי חודש. עם 85% אחוזי הצלחה, אנו מחויבים לספק את השירות והתמיכה הטובים ביותר ללקוחותינו.

תביעת סיעוד מגדל

תביעת סיעוד מגדל – המידע המלא חיים עם צרכים סיעודיים, בין אם זה בגלל גיל, מחלה או תאונה, יכולים להגביל את עצמאותו של האדם ולהגביר

קרא עוד »