תביעת סיעוד נגד חברות הביטוח

מקומם, עצוב אבל נכון - חברות הביטוח יעשו הכל כדי לא לעמוד בהתחיבותיהן כלפי המבוטחים שלהן

בעולם של היום, פוליסת ביטוח סיעודי הפכה להכרח עבור אנשים רבים. בלי זה, זה יכול להיות קשה לשמור על הכבוד הבסיסי המדיע לכל אדם בעת זקנתו או מצוקתו. עם זאת, תביעות רבות לביטוח סיעודי נדחות מדי שנה, ומותירות את מי שזקוק לקצבאות במצב כלכלי קשה. מאמר זה יסקור את הסיבות הנפוצות לדחיית תביעות ויספק מידע כיצד לקבל את מלוא ההטבות במקרה של דחיית תביעה.

אין זה סוד שענף הביטוח הסיעודי אינו רווחי במיוחד עבור חברות הביטוח. זו אחת הסיבות לכך שחברות ביטוח רבות הפסיקו למכור פוליסות סיעוד פרטיות ובמקום זאת מתמקדות בהצעת פוליסות אלה דרך קופות החולים. בנוסף, חברות הביטוח מנסות לעתים קרובות להתחמק מאחריות כלפי המבוטחים על ידי דחיית תביעות מסיבות שונות.

הסיבות הנפוצות לדחיית תביעות הן אי עמידה בקריטריונים לטיפול סיעודי כפי שהוגדרו בפוליסה, תנאי הפוליסה או הכישורים הפוטרים את חברת הביטוח מתשלום, ואי גילוי מידע רפואי רלוונטי בעת הגשת הבקשה לפוליסה. על פי הערכות, כמחצית מכלל התביעות הסיעודיות נדחות מדי שנה.

אם אתם מתמודדים עם תביעה שנדחתה בעקבות הגשת תביעה לקצבת סיעוד, קיימות אפשרויות שיעזרו לכם לקבל את מלוא ההטבות המגיעות לכם. אפשרות כדאית ביותר היא להיעזר באנשי מקצוע המתמחים בתהליך ערעור על תביעות שנדחו ובמאבק על זכויות המבוטחים.

קריטריונים לתביעות ביטוח סיעודי ומבחן התלות (ADL)

כשמדובר בהגשת תביעה לקצבת סיעוד לביטוח סיעודי, עמידה בקריטריונים של הפוליסה היא הכרחית. למרבה הצער, תביעות רבות נדחות על ידי חברות הביטוח בשל אי עמידתו של המבוטח בתנאים אלה. אחד הקריטריונים הנפוצים ביותר לקביעת סטטוס סיעודי הוא מבחן התלות, הידוע גם בשם מבחן ADL (פעילויות יומיומיות).

מבחן זה מעריך את יכולתו של אדם לבצע שש פעילויות יומיות: רחצה, לבישת בגדים, קימה ושכיבה, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים וניידות. כדי להיחשב כגמלת סיעוד, על האדם לא להיות מסוגל לבצע לפחות שלוש מפעילויות אלה. עם זאת, חשוב לציין כי חברות הביטוח מסתמכות לעתים קרובות על מומחים רפואיים שהן בוחרות לטובתן, וממצאי הבדיקות הללו עשויים להיות מוטים.

לפיכך, הבנת הקריטריונים לתביעות ביטוח סיעודי, ובפרט מבחן התלות, היא חיונית כדי להבטיח שתביעתכם לא תידחה בשל אי עמידה בתנאים. עם זאת, חשוב גם לזכור שחברות הביטוח לא תמיד חושבות על טובתכם והממצאים של המומחים הרפואיים שלהן עשויים שלא להיות ישרים לחלוטין. יש לפיכך להכין את עצמכם היטב מבחינה מנטלית למבחן התלות, שיכול להיות מתסכל עבור רבים.

החרגות בפוליסות סיעוד – להבין את האותיות הקטנות

בעת רכישת פוליסת ביטוח סיעודי, חשוב להבין את התנאים שקבעה חברת הביטוח. למרבה הצער ולטובתן של חברות הביטוח, פוליסות רבות מכילות החרגות או סייגים המאפשרים להן לדחות תביעות במצבים מסוימים. זה יכול לכלול החרגות עבור מחלות או פציעות קיימות, או עבור תאונות שנגרמו בשל נסיבות מסוימות.

לדוגמה, פוליסה עשויה להחריג כיסוי לפציעות שנגרמו בתאונת דרכים או בשל מחלות נפש. בנוסף, אם אדם סובל ממחלה או פציעה לפני רכישת הפוליסה, ייתכן שהוא לא יהיה מכוסה בגין תנאים אלה במסגרת הפוליסה.

חשוב מאוד לבחון היטב את המדיניות ולהבין את ההחרגות לפני החתימה על הקו המקווקו בסופו של הסכם הפוליסה. הדבר יכול לסייע במניעת אכזבה ונטל כלכלי במקרה של דחיית תביעה.

גילוי נאות וחשיבות היושרה בעת הגשת בקשה לביטוח סיעודי

בעת הגשת בקשה לביטוח סיעודי, חשוב מאוד להיות שקופים וכנים לגבי ההיסטוריה הרפואית שלכם. על פי סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, לחברות הביטוח יש זכות לדחות תביעה אם הן סבורות שהמבוטח הסתיר מידע רפואי רלוונטי בעת הגשת הבקשה לפוליסה.

זוהי סיבה נפוצה לדחיית תביעות, כאשר ההערכות מראות כי מחצית מכלל תביעות הסיעוד המוגשות מדי שנה נדחות. חשוב לציין כי כל דחייה של חברת הביטוח מבוססת על עיקרון כזה או אחר המאפשר לה לעשות כן, הכולל גם שימוש בחקירה פרטית לצורך השגת ראיות לכך שהתובע אינו זכאי לגמלת סיעוד.

חשוב להיות מודעים מראש בהיסטוריה הרפואית שלכם כשאתם מגישים בקשה לפוליסת סיעוד כדי להבטיח שאתם מכוסים באופן מלא במקרה של תביעה. הסתרה או מצג שווא של מידע עלולה להוביל לאכזבה ולנטל כלכלי בעתיד.

היתרונות של העסקת מומחים לזכויות סיעוד

כאשר מתמודדים עם תביעת ביטוח סיעודי, זה יכול להיות קשה לדעת כיצד להמשיך אם התביעה נדחית. כאן נכנס לתמונה הצוות של מגן. אנו מתמחים בסיוע ליחידים ולבני משפחותיהם להבין ולממש את זכויותיהם בכל הנוגע לביטוח סיעודי.

צוות המומחים שלנו מחויב להבטיח כי לקוחותינו יקבלו את ההטבות המגיעות להם, גם במקרים של דחיית תביעות. אנו מציעים מגוון שירותים מקצועיים, לרבות סיוע בהכנת מסמכי תביעה וניווט בהליך הערעור. חשוב לציין כי כדאי לעבוד איתנו בשלבים המוקדמים של הכנת התביעה, ולא להמתין עד שתביעתכם תידחה על ידי חברת הביטוח. על ידי שימוש במומחיות ובשירותים שלנו מההתחלה, אתם מגדילים את הסיכויים שלכם לתביעה מוצלחת.