מדריך תביעות סיעוד

בשנים האחרונות, תוחלת החיים ההולכת וגדלה בישראל הביאה אזרחים רבים להבין את חשיבותו של ביטוח סיעודי פרטי. ביטוח מסוג זה מספק תמיכה כלכלית בגיל מבוגר, שהיא קריטית עבור אזרחים ותיקים רבים. למרבה הצער, נראה כי קרוב למחצית מהתביעות לטיפול סיעודי נדחות על ידי חברות הביטוח, מותירות את המטופלים ובני משפחותיהם ללא הסיוע הכלכלי שעליו סמכו.
כדי להבטיח תביעה מוצלחת, חשוב להבין את שיטות העבודה המומלצות להגשת תביעה לביטוח סיעודי לחברת ביטוח פרטית. זה כולל הכנה נכונה לתביעה, והבנת הדרישות בהתייחסות לחולה סיעודי.

הגשת תביעה לביטוח סיעודי – היערכות ראשונית

לפני הגשת תביעה, חשוב לבדוק אם המבוטח הוא אכן חולה סיעודי. זה כרוך בהערכה אם האדם סובל מתשישות נפשית, כגון ירידה בזיכרון, דיסאוריינטציה, שיפוט לקוי ועוד, או אם הוא אינו מסוגל לבצע שלוש מתוך שש פעילויות יומיות. פעילויות אלה כוללות התלבשות והתפשטות, אכילה ושתייה, שליטה בשלפוחית השתן, רחצה, קימה ושכיבה ותנועה עצמאית. הערכה של יכולתם לבצע פעילויות אלה מתבצעת באמצעות מבחן תלות.
לאחר שנקבע כי קיימת אפשרות להגשת תביעה, השלב הבא הוא לאסוף ולארגן את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, כגון סיכומי תורים, חוות דעת של רופא מומחה ועוד. מסמכים אלה צריכים להיות מסודרים כרונולוגית כדי להפוך את התקשורת עם האדם הבוחן את המקרה ליעילה יותר.
לבסוף, חשוב להעריך את היכולת המשפטית של המבוטח. לפני החתימה על הטופס, מומלץ מאוד שהמטופל הסיעודי יעבור מבחן קוגניטיבי אצל נוירולוג או פסיכוגריאטר. אם המבוטח ייחשב תשוש נפשית, חתימתו עלולה לגרום לדחיית התביעה.

הבנת פוליסת הביטוח שלכם – הצעד הראשון להצלחת התביעה

בכל הנוגע להגשת תביעה לביטוח סיעודי, הדבר הראשון במעלה שיש לזכור הוא להכיר את פוליסת הביטוח שלכם ואת תנאיה. עליכם להבין מה הפוליסה שלכם מכסה, אילו זכויות היא מעניקה לכם ואילו הגבלות מפורטות בה.

זכאות ומצב רפואי

אם אתם או אדם קרוב אליכם סובלים מהידרדרות קוגניטיבית או תפקודית, חשוב לבדוק אם אתם זכאים לביטוח ובאילו תנאים. לא רק שתוכלו להגיש תביעה נגד חברת הביטוח הפרטית שלכם, אלא שיש לכם גם אפשרות לתבוע את המוסד לביטוח לאומי, ניתן לנהל את שתי התביעות יחד.

קבלו עזרה ממומחה

 מומלץ לפנות לעזרה ממומחה בתחום. כמחצית מהתביעות נדחות, ואנשים רבים חוששים להגיש את התביעה. עם זאת, בעזרת מומחים בתחום, הסיכויים שתביעתכם תידחה מצטמצמים משמעותית.

היערכות לתהליך ארוך וקשה

הגשת תביעה לביטוח סיעודי היא תהליך ארוך, קשה ומתיש. חברות הביטוח ידועות כמי שעובדות קשה כדי למנוע מכם לקבל את גמלת הסיעוד. לכן, חשוב להכין את עצמכם לקשיים שאתם עלולים להיתקל בהם במהלך ההליך ולא לתת להם להרתיע אתכם מלהגיש את התביעה.

הימנעו מפעולות שיכולות לסכל את התביעה שלכם

לבסוף, חשוב להימנע מפעולות שעלולות לפגוע בתביעה שלכם. במקרים רבים, חברות הביטוח שוכרות חוקרים פרטיים כדי לעקוב אחר התובעים ולנסות להוביל אותם לכיוון שיכשיל את תביעתם.

הגשת התביעה

הצעד הראשון למימוש זכויותיכם בביטוח הפרטי הוא הגשת תביעה לפדיון פוליסת הביטוח הסיעודי ישירות לחברת הביטוח שלכם. על התביעה לכלול מידע רפואי המעיד על זכאותו של המבוטח לסיוע, כלומר על מצבו הסיעודי.

התגברות על דחייה מצד חברת הביטוח

במקרים רבים, חברת הביטוח רשאית לדחות את בקשתו הראשונית של המבוטח, בטענה כי לא נודע לה על מצבו הרפואי בעת הצטרפותו לביטוח. כדי למנוע טענה זו, חשוב להמציא מסמך רפואי מפורט בעת ההצטרפות לפוליסה, על מנת שתוכלו להוכיח כי המידע נמסר בשלמותו בהמשך.

הערכת מצב

לאחר הגשת התביעה, אחות או רופא מוסמכים יגיעו לביתו של המבוטח לביצוע הערכה תפקודית. הם יבצעו בדיקת תלות וינסו לקבוע את מידת העצמאות והסיוע הנדרשים למבוטח. חשוב לזכור לא להפריז ביכולתכם, שכן הדבר עלול להוביל להערכה שגויה ואף לדחיית טענתכם.

דחיית תביעות

 מספר לא מבוטל של מבוטחים נאלצים להתמודד עם דחיית תביעת הסיעוד שלהם, מה שמעיד על תהליך מסובך ועל חברות ביטוח שאינן ששות להעניק את התשלומים המגיעים לכם. חשוב להיות מודעים למציאות זו כדי להיערך בהתאם ולהפיק את המיטב מהמצב.

ערעור על דחייה

גם אם התביעה שלכם נדחית, זה לא אומר שאתם לא יכולים ליהנות מהכיסוי. אתם צריכים להמשיך להילחם על הזכויות שלכם.
בישראל, ישנן חברות פרטיות המתמחות בטיפול בתביעות סיעוד והבטחת ההטבות המגיעות לכם. חברות אלו מציעות הדרכה מקצועית וחומלת שיכולה להיות מועילה במיוחד כאשר אין לכם את הידע או הזמן להתמודד עם הבירוקרטיה של חברות הביטוח.

בחירת החברה הנכונה

כשאתם בוחרים חברה שתעזור לכם להגיש תביעה סיעודית, חפשו חברה שמציעה פגישות בבית. זה חוסך זמן ומתח נוסף. כמו כן, על החברה להיות מנוסה ולהחזיק צוות מומחים בתחום הסיעוד אשר מבינים את הסיבות לדחיית תביעות וכיצד לטפל בהן.

תשלום עבור הצלחה

התשלום עבור השירות צריך להתבסס על תוצאות התביעה. אם אתם לא מנצחים, אתם לא משלמים. זה לא רק חוסך לכם כסף אלא גם מבטיח שתקבלו תמיכה מקיפה ואחריות מלאה להצלחת התביעה שלכם.

הפתרון המנצח: המומחים שלנו

על פי מחקר של ISVTA, אנחנו אחת מהחברות הגדולות בישראל לעזרת בתביעות של ביטוח סיעודי, עונה על כל הקריטריונים הללו. הם מציעים שירות מהיר ואיכותי, שיעור גבוה של תביעות מוצלחות ומודל "שלם על הצלחה", כך שאם תביעתכם לא התקבלה, לא תשלמו אפילו שקל על השירות.

מידע נוסף

קצבת סיעוד

מה זה קצבת סיעוד? קצבת סיעוד ניתנת למי שנמצא במצב