טיפול בחריגים בביטוח הסיעודי

הצורך בטיפול סיעודי הוא מצב קשה ורגשי, הן עבור האדם המקבל טיפול והן עבור משפחתו. תהליך הגשת התביעה או רכישת הפוליסה יכול להביא עמו לחץ בשל ההתמודדות עם ההליכים הבירוקרטיים. עם זאת, חשוב להיות מודעים לכל החריגים המפורטים בפוליסת הביטוח שלכם, כך שלא תצטרכו להתמודד בהמשך עם עלויות בלתי צפויות.

הביטוח הסיעודי

 ביטוח סיעודי פרטי מעניק הטבות למבוטח אם מתקיים אחד מאלה:

  • מומחה קובע כי בריאותו ותפקוד של המבוטח ירדו באופן משמעותי עקב "תשישות נפשית".
  • בריאותו של המבוטח התדרדרה עקב מחלה, פציעה או תאונה עד כדי כך שהוא אינו מסוגל לבצע לפחות מחצית מהפעולות היומיומיות הבסיסיות כגון לבישת בגדים, רחצה, אכילה, כניסה ויציאה מהמיטה, שימוש בשירותים ותנועה עצמאית.

הכרת האותיות הקטנות

 חשוב להבין מה כלול ומה לא נכלל בפוליסה שלכן כדי למנוע מצבים בלתי צפויים. לאור זאת, חשוב לבחון היטב את הפוליסה שלכם ולבקש הבהרות לגבי חריגים או החרגות. 

חובות חברת הביטוח בפוליסת סיעוד

החלפת כסף תמורת כיסוי: כאשר אדם רוכש פוליסת ביטוח סיעודי, הוא מצפה מחברת הביטוח לסייע בצרכיו במקרה של מצב סיעודי. הדבר עשוי להיות כרוך בפיקוח צמוד ובסיוע נרחב.

גילוי תנאי הפוליסה: על חברת הביטוח מוטלת חובה חוקית למסור קובץ מפורט המפרט את תנאי הפוליסה, כאמור בסעיף 2 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981. הדבר חייב להתרחש בעת הרכישה ובמהלך כל חידוש פוליסה. גם המבוטח צפוי לעיין בפוליסה.

דגש על חריגים: על חברת הביטוח מוטלת החובה להדגיש כל חריג בפוליסה, לפי סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח. החריגים צריכים להיות בולטים, למשל, על ידי שימוש בצבע או בגופן אחר. חוזר המפקח על הביטוח משנת 1997 מוסיף כי אם לא תתקיים חובת הדגשה, חברות הביטוח לא יוכלו להסתמך על החריגים בפוליסה והמבוטח ייחשב כמי שלא היה צריך לדעת על החריגים.

מטרה: מטרת התקנות היא להבטיח שהמבוטחים יבינו את הכיסוי הניתן בפוליסת הביטוח הסיעודי שלהם, לרבות מה מכוסה ומה לא, כדי שיוכלו לתכנן את ההוצאות הפוטנציאליות.

פוליסת ביטוח סיעודי - הבנת ההחרגות

פוליסת ביטוח סיעודי נועדה לספק תמיכה כספית לאנשים בעת הצורך. עם זאת, חשוב להיות מודעים לחריגים לפוליסה, שכן מדובר במצבים בהם חברת הביטוח עשויה שלא לכסות את העלויות הכרוכות בכך. הנה כמה סוגים של חריגים שכדאי לשים לב אליהם:

  1. חריגים כלליים – סעיף זה מפרט מצבים שאינם מכוסים במסגרת פוליסת הביטוח, החלים על כל המבוטחים. לדוגמה, ייתכן שהפוליסה לא תכסה צרכים סיעודיים הנובעים מתאונת דרכים, אירוע טרור, פגיעה עצמית, שימוש בסמים וכו'.
  2. חריגים אישיים – הפוליסה עשויה לכלול גם חריגים ספציפיים למבוטח. כחלק מתהליך יישום הפוליסה, על האדם לחשוף את ההיסטוריה הרפואית שלו ולחתום על כתב ויתור על סודיות רפואית. על סמך מידע זה, חברת הביטוח רשאית לכלול בפוליסה חריגים אישיים המתייחסים למצב רפואי קיים.

עליכם לדעת על מה אתם חותמים. לאחר שחברת הביטוח עמדה בחובתה להדגיש את החריגים ולשלוח את הפוליסה למבוטח, באחריות המבוטח להיות מודע לחריגים אלה. אם המבוטח אינו מודע לחריגים ומגיש תביעה, ייתכן שיהיה לו קשה לקבל כיסוי. חיוני להבין את החריגים הכלליים ולבחון היטב את המדיניות כדי לקבוע אם יש חריגים אישיים.

הצורך בטיפול סיעודי יכול להיות זמן מלחיץ ולא בטוח. אם התביעה נדחית בשל חריג, כדאי להיעזר בחברה המתמחה בתחום, שכן היא יכולה לזהות מצבים בהם תביעות סיעודיות נדחו שלא בצדק ויכולה לסייע לכם לקבל את הכיסוי המגיע לכם.

אנחנו מתמחים בטיפול בתביעות סיעודיות ומעסיקים צוות של אנשי מקצוע מנוסים בעלי אחוזי הצלחה גבוהים. עם שנים של מומחיות והבנה עמוקה של התעשייה, אנו מחויבים לעזור למבוטחים סיעודיים לקבל את התמיכה הדרושה להם בעת הצורך.