דחיית תביעת סיעוד

רבים רוכשים פוליסת ביטוח סיעודי באמצעות חברות ביטוח כדי להיות מוכנים למקרים בהם יהפכו לסיעודיים ויהיו תלויים באנשים אחרים לצורך תפקודם היומיומי השוטף. למרות שלרוב מצב סיעודי נגרם עקב גיל כרונולוגי מתקדם, קורה שגם אנשים צעירים הופכים לסיעודיים בעקבות מחלה קשה, אירוע טראומטי כלשהו או ריבוי לקויים רפואיים. למרבה הצער, קרוב למחצית מתביעות הסיעוד נדחות. מדוע? אתם מוזמנים לקרוא על כך במאמר שלפניכם.

מדוע נדחות תביעות ביטוח סיעודי על-ידי חברות הביטוח?

לפי נתונים סטטיסטיים בענף הביטוח כמחצית מתביעות הסיעודיות המוגשות לחברות הביטוח נדחות.  זאת לעומת 10-20% של דחיית תביעות בביטוחי רכוש וכסף. 

חברות הביטוח מנסות לרוב את שיטת "מצליח" על המבוטחים ודוחות במקרים רבים את התביעות כדי להתחמק מתשלום תגמולים. עובדה היא שבכ-50% מהתביעות הסיעודיות המוגשות להן, זה מצליח. כך רבים הנמצאים במצב סיעודי מוצאים עצמם מתקשים לעמוד מול חברות הביטוח ולממש את זכויותיהם. 

וגם אם לא נדחו, הם נדרשים להמתין זמן ממושך עד לקבלת הקצבה המגיעה להם, בזמן שמצבם הסיעודי גורם לכך ההוצאות הכלכליות הולכות ותופחות. 

עם זאת ולמרבה השמחה, ניתן לציין כי לאחרונה חל שיפור ביחסן של חברות הביטוח כלפי מבוטחים, בשל הדימוי השלילי שנגרם להן. השיפור ביחסן של חברות הביטוח למבוטחיהם  נובע גם מגיבוש תקנות ברורות על-ידי המפקח על הביטוח בתחום הביטוח הסיעודי. 

בין התקנות השונות שנוסחו ניתן למצוא פירוט של נהלים שונים. לדוגמא, איך מתנהל הליך ערעור ותוך כמה זמן צריכות חברות הביטוח לתת מענה בנוגע להחלטות על העברת התגמולים.

דחיות נפוצות לביטוח סיעודי על-ידי חברות הביטוח

למרות ניסיון השיפור של חברות הביטוח במימוש זכאות מבוטחיהם, עדיין ברוב המקרים הן מערימות קשיים דווקא בעת המצוקה הקשה ביותר שעוברת על המבוטחים. להלן העילות הנפוצות שבהן נוקטות חברות הביטוח  לדחיית תביעות סיעודיות:

אי גילוי ממצא רפואי במועד ההצטרפות לפוליסה

לפי סעיף 43 לחוק הביטוח, חברת הביטוח אינה יכולה לדחות תביעת ביטוח בשל מצב קודם, במקרים בהם חלפו 3 שנים בין הצטרפותו של  המבוטח אל חברת הביטוח ועד ליום המקרה בגינו הוא מוגשת התביעה.

חברות הביטוח דוחות את תביעת הסיעוד בגין סעיף זה כאשר הן מצליחות להוכיח שהמבוטח השמיט פרטים או סיפק פרטים לא נכונים כדי להונות את חברת הביטוח. אבל ביכולתן לעשות זאת רק במסגרת שלוש השנים שצוינו. 

לדוגמא, מבוטחת עשתה ביטוח סיעודי בשנת 2010 ולא הצהירה כי היא סובלת מפריצת דיסק. בשנת 2019 הפכה לסיעודית וחברת הביטוח לא יכלה לדחות את התביעה בטענה של אי-גילוי, מפני שחלפו יותר משלוש שנים בין יום הצטרפותה של המבוטחת ליום בו הפכה לסיעודית. לו תביעתה הייתה מוגשת בשנת 2013, חברת הביטוח יכולה הייתה יכולה לדחות את התביעה בשל אי-גילוי ולהוכיח כוונה לרמות את חברת הביטוח.

חברות הביטוח מנסות לקשור בין ההחרגה הזו של אי-גילוי לבין אי מימוש זכויותיהם של המבוטחים, גם כשזה מעבר לשלוש שנים, בתקווה שלמבוטח לא יהיה כוח להילחם ולהאבק בהן על-פי אותו סעיף של מגבלת השלוש שנים. שוב, שיטת "מצליח" המוכרת והלא אהובה. 

התיישנות בביטוח הסיעודי

עילת סיעוד מתחדשת כל חודש. כתוצאה מכך, אם אדם הוא סיעודי במשך עשר שנים, הוא יכול לתבוע את חברת הביטוח על תשלומי הסיעוד של שלוש השנים האחרונות או שלוש השנים הקודמות למועד הגשת תביעת הסיעוד. 

לפי חוק הביטוח ניתן להגיש תביעות ביטוח אך ורק בפרק הזמן של שלוש שנים מהיום בו קרה המקרה שגרם להיותו של אדם סיעודי. לכן, במקרים בהם יבקש אדם  לקבל מענק נכות בגין תאונה במסגרת פוליסת ביטוח תאונות אישיות או להגיש תביעה על שהפך לסיעודי, הוא לא יוכל  לעשות זאת אם חלפו למעלה משלוש שנים מהמועד בו קרה המקרה. 

יחד עם זה יש יוצא מן הכלל לכלל זה והוא שאינו תקף במקרים של תביעת פיצוי חד-פעמי. במקרה של פיצוי חד-פעמי לא מדובר במקרה של "עילה מתחדשת". לכן ברוב המקרים מתיישנת התביעה לאחר שחולפות שלוש שנים מיום הפיכתו של המבוטח לסיעודי.

דחייה בטענה שהמבוטח אינו סיעודי

במקרים מסוימים טוענות חברות הביטוח כי המבוטח אינו עונה על ההגדרה של חולה סיעודי, בהתאם לתוצאות המבחנים המשמשים לקביעת מצב סיעודי. מדובר במבחנים ADL, לבחינת מצב תפקודי ומבחן מיני מנטל המיועד לבחינת מצב של תשישות נפש. 

ממצאים בעקבות הפעלת חוקרים פרטיים

במקרים רבים, על-מנת לשלם כמה שפחות, מפעילות חברות הביטוח חוקרים פרטיים כדי שיעקבו אחרי מבוטח שהגיש תביעת סיעוד. חוקרים פרטיים יעשו כל מאמץ לתעד את מגיש התביעה מבצע פעולות מסוגים שונים שיש בהן כדי לסתור את מצבו הסיעודי.

לדוגמא, לפני מספר שנים צילמו חוקרים פרטיים מבוטח שנסע במכוניתו וישב בבתי קפה ודחו את תביעתו בטענה שיש בתמונות די כדי להוכיח כי המבוטח אינו סיעודי. המבוטח תבע את חברת הביטוח בבית המשפט וזכה. בית המשפט קבע כי זה שאדם נוהג במכוניתו אין בכך כדי להוכיח כי הוא שולט על הסוגרים שלו או על יכולת הניידות שלו בביתו ויכולתו להתלבש בכוחות עצמו או על כל יכולת על-פיה מוגדר אדם כסיעודי. 

המקרה התרחש לפני ההצטרפות לפוליסה

במידה והמבוטח רכש את הפוליסה כאשר כבר היה במצב סיעודי, חברת הביטוח תדחה את תביעתו אך תצטרך להוכיח שהמקרה אכן קרה לפני שהמבוטח רכש את הפוליסה. 

החרגה מתנאי הפוליסה

חברת הביטוח תטען לעיתים כי אמנם המבוטח הוא במצב סיעודי אולם מדובר במקרה המוחרג מתנאי הפוליסה, לכן אינו זכאי לקצבת סיעוד. אולם יש מקרים בהם אפשר לעקוף את סעיף ההחרגה. לדוגמא, אם מוכיחים כי החריג נכנס להגדרה של תנאים מקפחים בחוזה וניתן לבטל אותו בשל כך. 

בנוסף, אם החריג לא הובא לידיעתו של המבוטח בעת רכישת הפוליסה, ניתן לערער על החלטת הדחייה.

מה לעשות ולא לעשות כשמגישים תביעת סיעוד

ניהול תביעה מול חברות הביטוח הוא תהליך שעלול להיות מסובך ומתסכל בעיקר משום שבמקרים רבים המבוטח ובני משפחתו אינם מודעים לזכויותיהם. לכן כאשר ניגשים לערוך תביעת סיעוד, יש מספר דברים שחשוב לעשות:

  • להכין קובץ מאורגן המכיל את כל המסמכים המעידים על מצבו הרפואי של המבוטח שלוש שנים לפני הגשת התביעה. בקובץ ה חשוב לרכז חוות דעת שונות, מסמכים מקופות החולים וכל חומר רפואי רלבנטי. 
  • לפני הגשת התביעה חשוב לעבור על הפוליסה ולהבין עד כמה שניתן מה הם התנאים לקבלת תגמולים. מומלץ להיעזר בגורמים מקצועיים לשם כך שיוכלו לכוון ולהכין את המבוטח היטב. 
  • מומלץ לפנות לרופא מומחה כגון רופא פסיכוגריאטרי או נוירולוג כדי לקבל חוות דעת לגבי מצבו הקוגניטיבי של המבוטח. במקרים מסוימים המבוטח חותם על טפסים ובהמשך עלולה חברת הביטוח לדחות את התביעה בשל הטענה כי הוא תשוש נפש. רופא מומחה יכול לתת את חוות דעתו המקצועית לגבי המסוגלות הקוגניטיבית של המבוטח.
  • מטופל סיעודי שנפטר. גם עליו ניתן לתבוע להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח, לגבי שלוש שנותיו האחרונות של המבוטח. 
  • כשמגישים תביעת ביטוח סיעודי יש להיזהר מחוקרים פרטיים הפועלים מטעם חברות הביטוח שלעיתים משתמשים בשיטות פסולות להשגת מטרותיהם. 
  • יש להגיש את התביעה כמה שיותר מהר. דחייתה עלולה לגרום לאיבוד הזכאות לתגמולים. למרות היותה של התביעה עילה מתחדשת, תקופת ההתיישנות של תביעת סיעוד היא 3 שנים. חשוב לדעת כי עצם הגשת התביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את המרוץ להתיישנות ורק הגשת התביעה לבית המשפט עוצרת אותו. לכן מומלץ להגיש את התביעה כמה שיותר מהר. במקרים רבים גורם האיחור לכך שהמבוטח יכול לקבל את המגיע לו רק על 3 השנים האחרונות, במקרה וחלף הזמן בו ניתן להגיש את התביעה.

מה עושים כאשר התביעה נדחית על ידי חברת הביטוח?

במקרה בו התביעה שהגשתם נדחית, מומלץ לפנות לחברה מתמחה בתחום כדי לבחון את סיכויי ההצלחה של ערעור או תביעה משפטית נגד חברת הביטוח. כפי שראינו יש מקרים רבים בהם חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד בשל סיבות לא מוצדקות ופנייה לחברה מומחית בתחום יכולה לעזור בקבלת ההטבות המגיעות למבוטחים.

דחו לכם את תביעת הסיעוד? אל תתייאשו. פנו לחברת מגן מומחים לסיוע והגשת יעוץ ועזרה. החברה מתמחה בתביעות סיעוד ומומחים בעלי ניסיון רב בטיפול בתביעות בתחום פועלים מטעמה. לחברת מגן מומחים אחוזי הצלחה גבוהים הנובעים מניסיונה העשיר, ממקצועיותה ומנחישותם של עובדי החברה.