גמלת סיעוד רמה 3

מהי גמלת סיעוד ומי זכאי לה?

גמלת סיעוד היא קצבה כספית הניתנת על-ידי ביטוח לאומי מתוקף חוק הסיעוד של הביטוח הלאומי אשר נחקק בשנת 1980 והחל לפעול באפריל 1988. מטרתו של חוק הביטוח היא לאפשר לכל תושב בישראל שהגיע לגיל פרישה והעומד בתנאים מסוימים להמשיך לחיות בקהילה, תוך סיוע בטיפול ושירותי סיעוד. החוק תקף לכל מי שיש לו ביטוח זקנה וקצבאות שארים, לרבות עקרות בית ועולים חדשים, גם אם אינם מבוטחים בביטוחי זקנה. קצבת הביטוח ניתנת על-פי 6 רמות סיעוד, הנקבעות לפי מבחן תפקוד.
במאמר זה נעסוק ברמה 3.

גמלת סיעוד רמה 3

רמה 3 נקבעת למי שצברו בין 5 ל-6 נקודות תלות במבחן ADL, מבחן הבודק את יכולת התפקוד והעצמאות של המבוטח. קצבת סיעוד רמה 3 מקנה 17 שעות טיפול בבית. במידה ובבית מועסק עובד זר, זכאי המבוטח ל-14 שעות שבועיות. את שעות הטיפול ניתן להמיר בכסף 4 שעות סיעוד בשווי של 858 ש"ח או 6 שעות סיעוד בשווי 1,287 ש"ח באישור עובד סוציאלי. כמו כן תוכלו להמיר חלק מהשעות בשירותי סיעוד.

אלו האפשרויות למי שנקבעה לו גמלת סיעוד רמה 3:

  • המרת שעות טיפול בכסף – כל שעת טיפול שווה ל-215 ₪. ניתן להמיר עד 4 או 6 שעות טיפול לכסף, זאת אומרת, 858 ₪ בחודש או 1,284 ₪ בחודש. המרה כספית של שעות טיפול מותנית בבדיקה ואישור של עובד סוציאלי מטעם הביטוח הלאומי. 
  • קבלת שירותי סיעוד – חלק משעות הטיפול בבית ניתן להמיר לשירותי סיעוד כגון, חברות בקהילה תומכת, ביקור במרכז יום, לחצן מצוקה, שירותי כביסה ומוצרי ספיגה.

הנתונים הללו נכונים לאוקטובר 2023.

תקציב חודשי לקצבת סיעוד ברמה 3

התקציב החודשי נקבע לפי גובה ההכנסות של המבוטח.

  • יחיד שהכנסותיו הן עד 11,870 ₪ – זכאי לגמלה מלאה.
  • יחיד שהכנסותיו הן מקסימום 17,805 ₪ – זכאי לחצי גמלת סיעוד בחודש. 
  • יחיד שהכנסותיו הן למעלה מ-17,805 ₪ בחודש – אינו זכאי לגמלה. 
  • זוג עם הכנסה של עד 17,805 ₪ – זכאי לגמלה מלאה . 
  • זוג שהכנסותיו הן מקסימום 26,708 ₪ – זכאי לחצי גמלה בחודש.
  • זוג שהכנסותיו הן מעל 26,708 ₪ – אינו זכאי לגמלת סיעוד. 

הנתונים הללו נכונים לאוקטובר 2023.

דוגמא לגמלת סיעוד ברמה 3

כאמור, את גמלת הסיעוד ניתן להמיר לתשלום כספי, כאשר כל שעה שווה ל- 214.5 ₪. ניתן לשלב בין שירותים שונים הניתנים מחוץ לבית או בבית לבין קצבה כספית שנעה בין ₪214.5, תעריף של שעה אחת, ל-856 ₪, תעריף של 4 שעות או בין ₪214.5  ל- ₪1,284, תעריף של 6 שעות.

עם יתרת השעות ניתן לקבל טיפול בבית, לבקר במרכז יום, לרכוש מוצרי ספיגה מותאמים למבוגרים ולחצן מצוקה לקריאה לעזרה במקרה הצורך. בנוסף, מי שמעסיק מטפל צמוד במשך שישה ימים בשבוע בהיקף של לפחות 12 שעות ביום, זכאי לקבל את הקצבה במלואה בכסף, אם הוא המעסיק הישיר של המטפל. ניתן גם לשלב את גמלת הסיעוד עם שירותי הסיעוד הנבחרים מתוך סל האפשרויות של ביטוח לאומי.

הקושי להוכיח את רמת הסיעוד

הקושי להוכיח את רמת הסיעוד נובע משני קשיים מרכזיים – האחד, מילוי הטפסים ואיסוף המסמכים הרלבנטיים, והשני, מבחן תפקוד לא משקף. במקרה הראשון, עלולים מבוטחים לדחות את הגשת התביעה בשל הקושי במילוי הטופס או להגיש את התביעה עם מסמכים חסרים, שאז סביר להניח כי תידחה על-ידי הביטוח הלאומי.

במקרה השני הם עלולים להילחץ ממעמד הבדיקה ולהציג רמות תפקוד גבוהות מאלו הקיימות במציאות. במצב זה הם עלולים שלא לקבל את היקף הסיוע לו הם זכאים ובעיקר זקוקים לו.

כיצד נקבע גובה גמלת סיעוד?

גמלת הסיעוד נקבעת על-ידי שקלול תוצאות מבחן תפקוד, ADL, עם גובה ההכנסות והאישורים הנלווים למסמכי התביעה. לפי מבחן התפקוד נקבעות 6 רמות סיעוד, בהתאם לנקודות התלות שצובר המבוטח במבחן.

תביעה לגמלת סיעוד

לגמלת סיעוד זכאים מי שעומד בקריטריונים הבאים:

  • תושבי ישראל שהגיעו לגיל פרישה. נשים מגיל 62 וגברים מגיל 65.
  • גרים בקהילה – בבית, בדיור מוגן במחלקת עצמאים או תשושים, בבית אבות במחלקת תמיכה.
  • עומדים בגובה ההכנסות שצוין.
  • תוצאות מבחן תפקוד ADL.
  • אי-קבלת קצבאות מקבילות, לרבות שר"ם, גמלת שירותים מיוחדים, הטבות ממשרד הביטחון כגון עזרה מטעמים רפואיים או עזרה למשפחות חללים וקצבה מיוחדת לנפגעי תאונות עבודה בדרגת נכות גבוהה.

כל עוד מתקיימים התנאים הללו, ניתן להגיש תביעה לגמלת סיעוד, באופן מקוון או ידני.

למי מיועדת גמלת סיעוד רמה 3?

גמלת סיעוד רמה 3 מיועדת למי שצבר במבחן התפקוד בין 5 ל-6 נקודות תלות.

כיצד להגיש תביעה לגמלת סיעוד?

את הגשת התביעה ניתן להגיש באופן מקוון או ידני. יש למלא את טופס התביעה לגמלת סיעוד באופן מקוון או להורידו מהאתר, למלאו באופן ידני ולהגישו עם המסמכים והאישורים הנלווים לסניף הביטוח הלאומי הקרוב. אל הטופס יש לצרף את המסמכים הבאים:

  • תמצית התיק הרפואי מקופת חולים חתום על-ידי רופא או אחות, כולל תרופות שנוטל המבוטח ואבחנות רפואיות.
  • אישורים נדרשים בהתאם למפורט בטופס הגשת התביעה, כולל אישורי הכנסה, מקורות הכנסה וטופס 106, אישורים על הוצאות קבועות, אישורים על ביטוח סיעודי פרטי, אישורי רנטה, ואישורים מבית אבות או דיור מוגן המעידים על מגורים במחלקת עצמאים או תשושים, אישורי אפוטרופוס ואישור על השתתפות עצמית אם מתגוררים בבית אבות או במוסד כלשהו.
  • סיכום אשפוז למי שהיה מאושפז במהלך שלושת החודשים האחרונים שקדמו להגשת התביעה.
  • כתב ויתור על סודיות רפואית. ניתן לשלוח גם באופן מקוון.
  • אבחונים מטעם רופאים מקצועיים, כולל גריאטר או פסיכוגריאטר במידה וקיימת ירידה ברמה הקוגניטיבית. לבני 90 ומעלה מספיקה בדיקה זו כדאי לאשר את התביעה במסלול מהיר.

ניתן להוסיף מידע רפואי נוסף החתום על-ידי הגורם המטפל בקהילה, רופא או אחות. רשות ולא חובה.

זקוקים לסיוע בהגשת גמלת סיעוד? רוצים לדעת לאיזו רמת סיעוד אתם זכאים? לבדיקת זכאות חינם צרו קשר עם חברת מימוש זכויות ונשמח לעמוד לשירותכם.

מידע נוסף