מה זה קצבת סיעוד?

קצבת סיעוד ניתנת למי שנמצא במצב סיעודי. לרוב מדובר באנשים מבוגרים אך לא רק. קצבת סיעוד ניתן לקבל דרך ביטוח לאומי או דרך חברת ביטוח פרטית. מה הם תנאי הזכאות לקבלת גמלת סיעוד ומה ההבדל בין קצבת סיעוד הניתנת על-ידי ביטוח לאומי לבין זו של חברות ביטוח פרטיות או קופות החולים? כל מה שצריך לדעת על קצבת סיעוד אתם מוזמנים לקרוא במאמר שלפניכם.

מהם התנאים לקבלת קצבה סיעודית מביטוח לאומי?

הקצבה הסיעודית אשר מוענקת על-ידי המדינה מיועדת לכל אזרחי ישראל שהגיעו לגיל פרישה ומצבם הפיזי-בריאותי הוא סיעודי. קצבה זו מיועדת רק לאנשים החיים בבית או בדיור מוגן. גובה הקצבה נקבע על-פי 6 רמות זכאות, אותן נפרט בהמשך.
רמות הזכאות נקבעות לרוב על-פי מבחן של תפקוד ביטוח לאומי, ADL. הקצבה ניתנת ככסף המופקד בחשבונו של המבוטח או כמימון של שירותים סיעודיים שונים. לדוגמא, מימון של שעות טיפול סיעודי במרכז יום לקשיש בקהילה, מימון שעות טיפול סיעודי בבית המבוטח, סיוע כספי להתקנת לחצן מצוקה בביתו של המבוטח, סיוע כספי לרכישת מוצרי ספיגה, שירותי כביסה ועוד.

6 רמות זכאות על-פיהן נקבעת גובה הקצבה

הרמה לזכאות נקבעת על-ידי שקלול של תוצאות מבחן תפקוד ADL עם מידע נוסף שנשלח לביטוח לאומי .

  • רמה 1 – צבירה של 2.5 – 3 נקודות במבחן התפקוד. מקבלים 5.5 שעות שבועיות של טיפול בבית או שירותי סיעוד ללא טיפול בבית או קבלת קצבה בכסף או שילוב בין שירותי סיעוד לקבלת קצבה בכסף. שירותי הסעד הם חברות בקהילה תומכת, לחצן מצוקה, שירותי כביסה, ביקור במרכז יום. ניתן לקבל את הקצבה בצורת תשלום חודשי של 1,408 ₪.
  • רמה 2 – ניתנת על צבירה של 3.5 – 4.5 נקודות תלות במבחן ADL. מקנה 10 שעות טיפול שבועיות. ניתן להחליף את שעות הטיפול בכסף או לקבל שירותי סיעוד. כחלק משירותי הסיעוד מקבלים לחצן מצוקה, חברות בקהילה תומכת, ביקור במרכז יום, מוצרי ספיגה, שירותי כביסה. כל שעת טיפול שווה ל-205 ₪ בחודש. ניתן להחליף עד 4 שעות טיפול בכסף. סכום הקצבה במלואה הוא 2,047 ₪ לחודש. 
  • רמה 3 –  ניתנת על צבירה של 5-6 נקודות תלות. רמה זו מקנה 17 שעות טיפוליות בבית או 14 שעות אם מעסיקים עובד זר. כל שעת טיפול שווה ל-205 ₪ בחודש. ניתן להחליף עד 4 שעות שבועיות ב- 819 ש"ח בחודש או עד 6 שבועיות ב-1,229 ₪ לחודש. שירותי הסיעוד הניתנים הם כמו ברמות 1 ו-2. 
  • רמה 4 – ניתנת למי שצבר 6.5-7.5 נקודות תלות במבחן ADL ומקנה 21 שעות שבועיות ו-18 שעות אם מעסיקים עובד זר. ניתן להחליף עד 7 שעות טיפול בקצבה חודשית, עד 4 שעות טיפול ב-819 ₪ ועד 7 שעות ב-1,434 ₪. 
  • רמה 5 – ניתנת עבור צבירה של 8-9 נקודות תלות והיא מקנה 26 שעות טיפול שבועיות ולעובד זר, 22 שעות. גם כאן ניתן להחליף עד 4 שעות ב-819 ₪ או 9 שעות ב- 1,844 ₪. שירותי הסיעוד הניתנים הם כמו בשאר הרמות האחרות. 
  • רמה 6 – צבירה של 9.5-10 נקודות תלות במבחן התפקוד. זכאות ל-30 שעות טיפול שבועיות או ל-26 אם מעסיקים עובד זר. ניתן להחליף עד 4 שעות בסכום של 819 ₪ או עד 10 שעות ב-2,049 ₪.

כל ההחלפות של שעות הטיפול הסיעודי בכסף נעשות באישור של עובד סוציאלי מטעם ביטוח לאומי.

מה אומר חוק הסיעוד של ביטוח לאומי?

ביטוח לאומי קבע מספר קריטריונים לקבלת גמלת סיעוד במימונו. החוק נועד לסייע לקשישים הזקוקים לסיוע של אדם אחר בביצוע פעולות יומיומיות ולהשגחה בבית.

מהו מצב סיעודי?

מצב סיעודי הוא מצב בו המטופל חייב להיעזר באדם אחר לביצוע פעולות יומיומיות. זהו גם מצב בריאותי מורכב המחייב טיפול סיעודי, שיקומי ורפואי והוא כרוך בהוצאות כספיות כבדות לאורך זמן.
רוב האנשים, מבעוד מועד, דואגים לבטח את עצמם בביטוח סיעודי אשר מקנה להם זכויות ביטוחיות כאשר יוגדרו כסיעודיים. קיימים שני סוגי קצבה עיקריים: גמלת סיעוד הניתנת על-ידי המדינה באמצעות ביטוח לאומי וקצבת סיעוד המוענקת מתוקף חוק הביטוח הניתן למי שיש לו פוליסת סיעוד פרטית או אחידה.
בשני המקרים המבוטח חייב להגיש תביעה לקצבת סיעוד כדי לקבל קצבת סיעוד. קבלת קצבת הסיעוד ניתנת לפי קריטריונים שנקבעו על-ידי ביטוח לאומי ועל-ידי חברות הביטוח פרטיות בהתאם לתוצאות מבחן ADL.
מבחן התפקוד ADL בודק את יכולתו של המבוטח לבצע מספר פעולות יומיומיות כגון, קימה, שכיבה, התלבשות, רחצה, ניידות ושליטה על הסוגרים.

מה הם התנאים לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי?

גובהה המקסימלי של הקצבה הניתנת על-ידי המדינה היא מינימלית ביחס לעלויות הגבוהות ולצרכים של המבוטח ואינה מספיקה למימון ההוצאות הנלוות לטיפול הסיעודי. לכן ההמלצה היא לעשות גם ביטוח סיעודי דרך חברות ביטוח פרטיות או דרך קופות החולים, כדי להגדיל את ההכנסה החודשית.

מה חשוב לדעת על הגשת תביעה למימוש הביטוח הסיעודי?

תחום הביטוח הסיעודי הוא מהתחומים הפחות רווחיים עבור חברות הביטוח, זאת בשל ההוצאות הגבוהות הכרוכות בטיפול הסיעודי. לכן מערימות חברות הביטוח לא מעט קשיים על המבוטחים כשהם מגיעים לרגע בו הם מבקשים לממש את זכויותיהם הביטוחיות.
לפיכך יש חשיבות רבה לאופן בו מגישים את תביעת הביטוח הסיעודי ומומלץ להיעזר בצוות מומחים כדי להגדיל את סיכויי קבלת הקצבה לה זכאים.

מהי זכאות קצבת סיעוד בפוליסה אחידה ופרטית?

פוליסה אחידה היא פוליסה הנעשית דרך קופות החולים. להלן הפיצוי החודשי שמקבלים דרכן. במידה ומצטרפים עד גיל 49 מקבלים על שהות בבית 5,500 ₪ ובמידה והשהות היא במוסד, מקבלים 10,000 ₪ ועד 80% מגובה עלות שהייה במוסד. כאשר מצטרפים בין גילאי 49-59 הזכאות על שהייה בבית היא 5,400 ₪ ועל שהות במוסד 6,500 ₪, ועד 80%. ואם גיל ההצטרפות הוא מעל 59, הקצבה החודשית על שהות בבית תהיה 3,500 ₪ ועל שהות במוסד 4,500 ועד 80%. במידה והביטוח הסיעודי נעשה בחברת ביטוח פרטית, גובה קצבת הסיעוד והתנאים לקבלתה מוסכמים ונקבעים מראש על-ידי חברת הביטוח בפוליסה אותה רוכשים, כאשר גמלת הסיעוד ניתנת בשני מצבי סיעוד מרכזיים. האחד, מצב סיעודי הנובע מתשישות נפש והמצב השני הוא מצב סיעודי הנובע ממצב בריאותי, מחלה קשה, גיל וכד'.

לסיוע מקצועי בהגשת קצבת סיעוד צרו קשר עם חברת מגן מומחים. לרשותנו עומד צוות מומחים בעל ידע מקצועי וניסיון רב בכל הקשור לניהול תביעות ביטוח סיעודי ומימוש זכויות מול חברות הביטוח. לפרטים נוספים ולשיחת ייעוץ אתן מוזמנים לתאם עם אחד המומחים שלנו.