מהו תפקידה של ועדה רפואית בביטוח לאומי?

הועדה הרפואית של ביטוח לאומי היא הגוף האמון על קביעתם של אחוזי נכות בקרב נבדקים. בוועדה יושבים מספר בעלי מקצוע בעלי התמחות מתאימה, כאשר בראשה של הוועדה יושב רופא אשר מתמחה בתחום הפרטיקולרי אשר תואם את תלונותיהם של הנבדקים. במידה שמתלונן נבדק בגין בעיות ממינים שונות, ייתכן כי ישבו בוועדה מספר רופאים, המתמחים בכלל התחומים הרלוונטיים לאותן תלונות.

כיצד קשורה הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי למצב סיעודי?

באופן כללי, יש לזכור שהוועדה הרפואית היא לא זו שמגדירה אדם ככזה השרוי במצב סיעודי לצורכי אישור זכאות. ככלל, הגדה זו נקבעת על ידי בוחן מוסמך מטעם ביטוח לאומי שפוקד את ביתו של המטופל על מנת להעריך את מידת התפקוד היום יומי הבסיסי שלו. במסגרת מבחן ADL, הנבדק נדרש לבצע מספר פעולות יום יומיות – תחילה, הוא נדרש להתלבש ולהתפשט; לאחר מכן נבחנת מסוגלות לקום משכיבה או מישיבה; בהמשך, נבחנת יכולתו לשתות ולאכול וכן ליטול תרופות. אף על פי כן, ישנם מקרים שבהם אדם סובל הן ממחלה אשר גוררת עמה אחוזי נכות והן מחוסר תפקוד שמביא לכך שהוא מוגדר כסיעודי. במקרים אלה, יוגדר המטופל בתור חולה סיעודי מורכב. על מנת לבחון האם אדם סובל ממצב זה, יש להעמידו בפני הוועדה הרפואית מטעם הביטוח הלאומי.

כיצד ניתן להגדיר מטופל בתור חולה סיעודי מורכב?

כל אדם המוגדר כסיעודי ועונה על אחד מן התנאים המנויים להלן או יותר, יוגדר כחולה סיעודי מורכב:

  • מי שסובל ממחלות ממאירות אשר דורשות השגחה או טיפול מתמידים, אך אינו זקוק לאשפוז.
  • מי שסובל ממחלות ממאירות שדורשות טיפולים פעילים דוגמת רדיותרפיה או כימותרפיה.
  • מי שמצוי במצבים רפואיים בלתי יציבים, אשר בגינם הוא זקוק להשגחה או טיפול מתמידים, אך אינו זקוק לאשפוז.
  • מי שסובל מפצעים בדרגה שלוש או למעלה מכך, בין אם המדובר בפצעי לחץ ובין אם לאו.
  • מי שזקוק לטיפול דיאליזה, בין אם מדובר בדיאליזה פריטונאלית ובין אם מדובר בהמו דיאליזה.
  • מי שחולה במחלה אשר החולים בה נזקקים לקבלת עירוי דם מדי חודש או בתדירות גבוהה יותר.
  • מי שסובל ממחלה המצריכה ממנו לקבל נוזלים או תרופות בעירויים ורידיים למשך תקופות זמן ממושכות.
  • מי שסובל מקיום בעיות במערכות הנשימה שמצריכות טיפול רפואי או סיעודי קבוע, הנשמה באמצעות מכשיר ייעודי או טיפולים אחרים אשר כרוכים בעומסים טיפוליים הנחשבים גבוהים.

מדוע יש צורך בוועדה הרפואית במצב סיעודי?

תפקידה של הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי יתמקד באבחון המטופל ותרגום תסמיניו הרפואיים לאחוזי נכות רפואית. אותו תרגום אינו נתון לשיקול דעתם של חברי הוועדה באופן חופשי, אלא נסמך על ספר המבחנים הקבוע בתקנות הביטוח הלאומי. ספר זה מכיל 10 פרקים אשר מסווגים בהתאם למערכות הגוף השונות.
חולים נדרשים להמציא את כלל המסמכים הרפואיים אשר קיימים בידיהם לפני הופעתם בפני הוועדה, וכן לוודא כי מסמכים אלה יגיעו לידי הגורמים הרלוונטיים, על מנת שאלו יוכלו להתכונן לבחינתו כהלכה. במהלך הופעתם בפני הוועדה הרפואית, על הנבדקים לשטוח את טענותיהם בפני החברים בוועדה, ולהציג בתוך כך את הליקויים הרפואיים שמהם הם סובלים בצורה מתומצתת וברורה. יש לזכור כי זמנה של הוועדה הרפואית מצומצם ומוגבל, כך שחשוב במיוחד להקפיד על התמקדות בבעיות הרלוונטיות כיום, ולהימנע מגלישה לליקויים רפואיים מן העבר שאינם רלוונטיים לנושאים שבהם הוועדה דנה. ניתן להגיע לישיבותיה של הוועדה לבד, אולם אפשרי ואף מומלץ להסתייע בליווי בני משפחה, עורכי דין המתמחים בהגשת תביעות סיעוד או כל בעל מקצוע אחר שתרצו להיעזר בשירותיו. במידה שעברית אינה שפת אמם של הנבדקים והם סובלים מקשיים בהצגת בעיותיהם, ישנה אפשרות לקבל אישור סיטואציה שבה הגורם שנבחר ללוות את הנבדקים יתקשר במקומם ובשמם.

מהם הקריטריונים לקביעת אחוזי נכות?

ככלל, ישנם שלושה כלים מרכזיים שנעשה בהם שימוש על מנת לקבוע דרגת נכות לנבדקים. המכשיר הראשון הוא בחינת מסקנות הבדיקה הרפואית הגופנית אשר נערכת במסגרת הוועדה הרפואית. הכלי השני הינו הסתמכות על תלונותיהם של החולים בפני חברי הוועדה. הכלי השלישי הוא הסתמכות על המסמכים הרפואיים אשר מגבים את תלונותיהם של הנבדקים. עם תום התהליך, תיקבע קצבת סיעוד לנבדקים בהתאם להחלטותיה של הוועדה על בסיסם של שלושת הגורמים המהווים סימוכין למצבם הסיעודי של הנבדקים.
ישנם מצבים שבהם מחליטים הרופאים המומחים כי האינפורמציה שהובעה לידיעתם אינה מספיקה על מנת לקבוע את דרגת הנכות שלה זכאים הנבדקים. במצבים אלה, יבקשו הרופאים המומחים מן הנבדקים להמציא לידיהם מסמכים נוספים או לעבור בדיקות רפואיות נוספות אשר נדרשות על מנת להשלים את התמונה.

האם ניתן לערער על החלטותיהן של ועדות רפואיות?

למרבה הצער, לא פעם החלטותיה של הוועדה הרפואית אינן משקפות נכוחה את מצבם הרפואי האמיתי של הנבדקים. במקרים כאלה, באפשרותם של הנבדקים לערער על ההחלטה עד שלושים ימים מיום מסירתה של החלטת הוועדה לידיהם של הנבדקים. ערעור זה מוגש לוועדה ייעודית המכונה ועדת הערעורים. ועדה זו מורכבת משלושה רופאים, שייבחנו את המקרים הנדונים ויחליטו האם ישנה סיבה ממשית לקבלתו של הערעור, או שמא מוטב לדחותו.

ועדות רפואיות העוסקות בזכאות הנבדקים לשירותים מיוחדים

קצבת שירותים מיוחדים הנה קצבה אשר משולמת לבוגרים אשר נזקקים לעזרתם של אחרים בניהול משק הבית ובביצוען של פעולות יומיומיות. לאחר שיגישו הנבדקים בקשה לקבלת הקצבה, הם יוזמנו לוועדה רפואית שתאמוד את מידת תלותם באחרים. ניתן להגיע לוועדה זו בליווי בני משפחה, עורכי דין המתמחים בתביעות סיעוד או מתורגמן. גורמים אלה מורשים לדבר בשם המטופל בפני חברי הוועדה או לייצגו.
ועדת המומחים תבחן ותעריך את רמת תלותם של המבוטחים בזולת לשם ביצוע פעולות יום יומיות שוטפות כפי שהוגדרו במבחן ה-ADL שתואר לעיל, וכן של מבחן ה-IADL, שבוחן את מידת תלותו של הנבדק בזולת בביצוע פעולות שלא נכללות במבחן ADL סטנדרטי, כגון הפעלת מכשירים חשמליים, אחזקת הבית, ביצוע קניות, קבלת טיפול תרופתי וניהול משק הבית מבחינה כלכלית. מבחן זה מסייע לאנשים אשר משתייכים לקבוצות נוספות, כגון אנשים אשר סובלים מקשיים נפשיים חמורים, ליהנות מהקצבה. כמו כן, הוועדה בוחנת אם הנבדקים מהווים סכנה לעצמם או לסובבים אותם. לא פעם מבוצעת בדיקה זו בביתם של הנבדקים. לעומת זאת, אנשים הסובלים ממוגבלות חמורה עשויים להיות פטורים מוועדה רפואית ולזכות בזירוז בטיפול בתביעה שלהם.

אודותינו

חברתנו ותיקה בתחום הביטוח הסיעודי, מציעה תמיכה מקיפה ללקוחות ביצירת התיעוד הרפואי וההכנה לבדיקות רפואיות מטעם נציגי הביטוח. בהובלת צוות מנוסה ומיומן, החברה מטפלת בממוצע ב-100 תביעות ביטוח סיעוד חדשות בחודש ומתהדרת באחוזי הצלחה גבוהים הודות למקצועיות, נחישות, אמון ויחס אישי כלפי הלקוחות.