משפחת הסיעוד בישראל גדלה מדי שנה. כאשר אדם מגיע למצב בו אינו יכול לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות (ADL) כגון רחצה, אכילה או ניידות, הצורך בסיוע הופך קריטי. רשת הביטחון העיקרית במקרים כאלה היא ביטוח סיעודי פרטי – הפוליסה שרבים מאיתנו רוכשים דרך קופות החולים. רכישת פוליסה זו היא צעד חכם אך המבחן האמיתי שלה מגיע ברגע האמת – הצורך להגיש תביעה. תהליך הגשת תביעת סיעוד יכול להיות מורכב, ארוך, מתיש ודורש הבנה מעמיקה של הפוליסה והדרישות.
בגיל השלישי, עם העלייה בתוחלת החיים, עולה גם הצורך בהתמודדות עם מצבים סיעודיים. מצב סיעודי הוא לא רק נטל פיזי ונפשי על החולה ומשפחתו אלא גם נטל כלכלי משמעותי. הבנת הזכויות והאפשרויות הכלכליות היא קריטית כדי להבטיח איכות חיים נאותה. קופות החולים בישראל מציעות כיסוי בסיסי במסגרת ביטוח הסיעוד הקבוצתי המעניק קצבת סיעוד חודשית. אולם רבים תוהים האם הכיסוי הזה מספיק או שמא עדיף לרכוש ביטוחים משלימים כדי להבטיח קצבת סיעוד גבוהה יותר.
רבים סבורים כי לאחר שנים של תשלום פרמיות מימוש ביטוח סיעודי פרטי יהיה הליך פשוט. המציאות שונה. כשחברות הביטוח מקבלות תביעת סיעוד הן מנהלות את הטיפול בה באופן קפדני וכל טעות או חוסר בהירות במסמכים עלולה להוביל לדחייה. מדובר במאבק בירוקרטי לא פשוט שבו הניירת הרפואית, חוות הדעת המקצועיות ומבחני ה-ADL מהווים את חזית הקרב. חשוב להבין כיצד פועלות חברות הביטוח בעת בחינת תביעת סיעוד כדי להתכונן כראוי.
הליך הטיפול בהגשת תביעת סיעוד מתחיל עם טופס הבקשה הרשמי. הבעיה המרכזית היא הוכחת דרגת התלות הסיעודית. חברת הביטוח תשלח מעריך מטעמה שמבצע מבחן ADL. בגלל חוסר מודעות מבוטחים רבים אינם מקפידים על דקויות המבחן ולא עוברים אותו בעיקר בגלל הצגת יכולות גבוהות מהרגיל. הוכחת הסטטוס הסיעודי היא הליבה של כל תביעת סיעוד מוצלחת ונדרש לצרף תיעוד רפואי מלא, מפורט ועקבי המאשר את דרגת התלות. כל פער במידע עלול לגרום לדחיית התביעה.
דחיית תביעה היא תרחיש שכיח ומאכזב המותיר את המבוטח ומשפחתו חסרי אונים. כדי להימנע מדחייה של תביעת ביטוח סיעודי פרטי חשוב להבין את הכשלים הנפוצים ביותר:
הנתונים הסטטיסטיים בישראל מראים תמונה מדאיגה. על פי דוחות רגולטוריים אחוז דחיית תביעות הסיעוד בשנים האחרונות הוא מעל ל 50% מסך התביעות המוגשות. במקרים של הגשה עצמית של התביעה המספרים גבוהים אף יותר! מקרים רבים נגררים להליך ערעור שכולל פנייה לבית משפט או התמודדות מול ועדה רפואית. מורכבות התהליך מצביעה על הצורך האקוטי בעזרה מקצועית, במיוחד עבור אנשים קשישים וחולים הנמצאים בשיא מצוקתם. מיצוי מלא של הזכויות הוא אתגר של ממש.
במצב סיעודי כוחות הנפש והמשאבים הכלכליים של המשפחה נמצאים בשפל. הניסיון להתמודד לבד מול מערכת הביטוח הוא כמעט בלתי אפשרי. סיוע מקצועי של חברת מימוש זכויות יכול להיות ההבדל בין דחייה לקבלה של תביעת סיעוד:
ניהול זמנים: קיצור משמעותי של משך הטיפול בתביעה.
כאשר מדובר בעתיד הכלכלי והאישי של יקיריכם אין מקום לטעויות. הדרך למימוש ביטוח סיעודי פרטי רצופה מכשולים ודחיית תביעה עלולה להיות הרסנית. אנחנו ב"מגן מומחים" מתמחים בסיוע למבוטחים בכל שלבי תביעת הסיעוד, מאיסוף המסמכים, דרך ניסוח התביעה ב"שפה ביטוחית" ועד הגשת ערעורים. הצוות שלנו הוא בעל נסיון וידע מעמיקים בעולם הביטוח הסיעודי, מכירים את המערכת ויודעים לזהות את ההזדמנויות. אנו כאן כדי להפוך את התהליך המתיש לממוקד, אפקטיבי ולהבטיח שתקבלו את המגיע לכם בצורה המהירה והמלאה ביותר.
למידע נוסף:
תשוש נפש הגדרת "תשוש נפש" מתייחסת למצב המאופיין בליקוי קוגניטיבי ובהידרדרות ביכולת קבלת החלטות, כולל אובדן זיכרון, דיסאוריינטציה, בלבול וקושי בתקשורת ובהבנה.
מבחן מיני מנטל (MMSE) מבחן מיני מנטל (MMSE) הינו כלי נפוץ להערכה קוגניטיבית של חולים ומטופלים. הבדיקה, שנערכת על ידי אנשי מקצוע
מצב סיעודי הגעה לנקודה בה נדרש טיפול ממושך במוסד סיעודי היא חשש אמיתי ומבוסס עבור אנשים רבים. למרות שהנושא נתפס בטעות ככזה
בדקו את זכאותכם למימוש תביעה סיעודית ללא עלות!
" הפרטים והמידע שאתה מוסר ייאספו ויישמרו במאגרי החברה וישמשו בין היתר לצורך יצירת קשר עימך והצעת שירותי החברה לך, בהתאם למדיניות הפרטיות.
* השירות אינו משפטי. המידע המופיע באתר אינו תחליף לקבלת ייעוץ מקצועי או להתייעצות עם עורך דין
חברת מימוש זכויות מתמחה במתן שירותים למיצוי זכויות סיעודית ותביעות סיעוד מול חברות הביטוח.